Haaruitval

Algemeen

  • Normaal verkeert 80 tot 90% van het haar in de groeifase (anagene fase). Deze fase duurt gemiddeld 4 tot 8 jaar. De duur van de anagene fase bepaalt de lengte die het haar kan krijgen. 10 tot 15% van het haar zit in de rustfase (telogene fase). Deze rustfase duurt 3 tot 6 maanden, waarna het haar uitvalt. Tussen de anagene en telogene fase bevindt het haar zich in een overgangsfase (katagene fase), die ongeveer 2 weken duurt.
  • Het aantal haren dat per dag uitvalt, fluctueert en is bijvoorbeeld aan het eind van de zomer op zijn hoogst. Een verlies van ongeveer 100 tot 120 haren per dag wordt nog als normaal gezien. Met het ouder worden neemt de hoeveelheid hoofdhaar geleidelijk af.
  • De klacht alopecia betreft vrijwel altijd uitval van terminaal haar. Dit is het dikke, gepigmenteerde haar dat zich onder andere op de behaarde hoofdhuid, wenkbrauwen en in de baardstreek bevindt. Vellushaar is het dunne, korte haar dat zich op bijna het hele menselijke lichaam bevindt

Oorzaken

Alopecia androgenetica

Epidemiologie

Alopecia androgenetica is de meest voorkomende vorm van kaalheid. De prevalentie neemt in de bevolking toe naarmate de leeftijd hoger is. Op 70-jarige leeftijd heeft 80% van de mannen en 30% van de vrouwen alopecia androgenetica. Soms zijn de 1e tekenen er al op tienerleeftijd. Bij vrouwen is er een piek in de incidentie op tienerleeftijd en na de menopauze. In Aziatische populaties komt alopecia androgenetica minder vaak voor. Er zijn geen prevalentiecijfers over Afrikaans-Amerikaanse mensen.

Klinisch beeld

Bij alopecia androgenetica is er sprake van een geleidelijk wijkende voorste haargrens en van kaalheid op en rond de kruin. Door het samenvloeien van de kalende plekken kan een hoefijzervormige strook haar ontstaan (zie afbeelding 1 en afbeelding 2). Vooral bij mannen verandert het terminale haar eerst in vellushaar. Daarna treedt kaalheid op en verdwijnen de haarfollikels. Bij vrouwen wordt het haar meestal diffuus dunner en blijft de voorste haargrens intact (zie afbeelding 3)

Etiologie

  • De belangrijkste factor die bijdraagt aan alopecia androgenetica, is overgevoeligheid voor androgene hormonen. Familiaire predispositie is hierbij van grote invloed. De activiteit van haarfollikels vermindert, wat leidt tot een steeds kortere anagene fase. Uiteindelijk verdwijnen de haarfollikels.
  • Wat ook een rol kan spelen, is:
    • een androgenenoverschot
    • het polycysteus-ovariumsyndroom
    • het gebruik van middelen met een androgene werking (antioestrogenen, aromataseremmers, anabole steroïden)
    • een androgenenproducerende tumor

Prognose en beloop

Het beloop is langzaam progressief. Als alopecia ontstaat onder invloed van middelen met een androgene werking, komt het haar na het staken van de middelen niet altijd volledig terug. Dit hangt mogelijk af van de mate waarin de activiteit van haarfollikels onder invloed van het middel al is verminderd. Haarfollikels die al zijn verdwenen, komen niet meer terug.

Alopecia diffusa veroorzaakt door telogeen effluvium

Epidemiologie

De incidentie en de prevalentie zijn niet bekend, maar de grote verscheidenheid aan oorzaken maakt het waarschijnlijk dat iedereen in het leven weleens een periode van telogeen effluvium doormaakt.

Klinisch beeld

Diffuse, geleidelijke haaruitval van (arbitrair) > 120 haren per dag. De kaalheid wordt pas na verloop van enige maanden zichtbaar, als de haaruitval aanhoudt. De patiënt verliest zelden > 50% van het haar (zie afbeelding 4).

Etiologie

  • Door een verscheidenheid aan oorzaken komen anagene haarfollikels versneld in de telogene fase, waarna ze uitvallen. De haaruitval ontstaat vanaf 3 maanden na blootstelling aan de oorzaak.
  • Oorzaken zijn bijvoorbeeld post-partumperiode, perioden van acute stress (ontslag, verhuizing), extreme vermagering (bijvoorbeeld bij anorexia nervosa), koorts, operatie, ijzergebrek, schildklierfunctiestoornissen, maligniteiten en verschillende chronische ziekten.
  • Telogeen effluvium kan ook optreden vanaf 3 maanden nadat de patiënt begonnen is met het gebruik van (zelfzorg)geneesmiddelen.
  • Voorbeelden van geneesmiddelen waarbij telogeen effluvium het meest voorkomt, zijn cumarines, interferonen, tretinoïnederivaten en lithiumzouten.
  • Daarnaast is er een associatie met cholesterolverlagers, antidepressiva, antipsychotica, geslachtshormonen, bètablokkers, RAAS-remmers, anti-epileptica, antimalariamiddelen, NSAID’s, protonpompremmers, H2-receptorantagonisten en thyreostatica.
  • Een associatie betekent overigens niet automatisch dat er een causaal verband is. Factoren zoals acute stress, koorts en post-partumperiode zijn bij de meeste patiënten waarschijnlijker dan maligniteiten, maar hierover is geen onderzoek bekend.
  • Er zijn onvoldoende aanwijzingen voor voedingsdeficiënties als oorzaak.

Prognose en beloop

Het beloop is afhankelijk van de oorzaak. Bij reversibele oorzaken, zoals de post-partumperiode of ijzergebrek, zal het haar waarschijnlijk geleidelijk weer geheel teruggroeien; bij een chronische aandoening is dit niet altijd het geval. Als de kaalheid ontstaan is door geneesmiddelengebruik, groeit het haar vrijwel altijd volledig terug na het staken van het geneesmiddel.

Alopecia areata

Epidemiologie

Ongeveer 2% van de mensen krijgt in zijn leven alopecia areata. Er lijkt geen verschil te zijn in incidentie tussen mannen en vrouwen en ook niet tussen verschillende etnische bevolkingsgroepen. Alopecia areata doet zich in de meerderheid van de gevallen voor bij (jong)volwassenen.

Klinisch beeld

Bij alopecia areata is er sprake van subacuut verlies van terminaal haar op een of meer circumscripte plekken. Meestal gaat het om haarverlies op de hoofdhuid, maar soms ook in de baardstreek, wenkbrauwen en andere lichaamsgebieden (zie afbeelding 5). Nagelafwijkingen (putjes en deuken, longitudinale voren en een ruw oppervlak) kunnen eveneens bestaan (zie afbeelding 6). Haren aan de grens van de aangedane plek(ken) vertonen vaak de vorm van een uitroepteken; de haarfollikels zijn meestal intact (zie afbeelding 7)

Etiologie

De etiologie is niet helemaal duidelijk. Waarschijnlijk gaan door een chronisch auto-immuunontstekingsproces plaatselijk meer haarfollikels dan gebruikelijk van de anagene naar de telogene fase, waarna de haar loslaat uit de follikel. Bij 20% van de patiënten speelt een genetische aanleg mogelijk een rol.

Prognose en beloop

Het beloop is onvoorspelbaar. Het haar komt binnen 1 jaar terug bij 50 tot 80% van de patiënten, maar veel patiënten krijgen te maken met recidieven en soms groeit het haar niet meer helemaal terug. Maximaal 14 tot 25% van de patiënten krijgt alopecia totalis of universalis. Dit is zelden volledig reversibel. Negatieve prognostische factoren zijn: veel haarverlies, betrokkenheid van de nagels, jonge leeftijd bij de 1e symptomen, bandvorming haarverlies in het pariëto-temporo-occipitale gebied (ophiasis-type), een positieve familieanamnese en het lijden aan atopie en (andere) auto-immuunaandoeningen.

Alopecia diffusa veroorzaakt door anageen effluvium

Epidemiologie

De incidentie en de prevalentie zijn niet bekend.

Klinisch beeld

Diffuse subacute (binnen 1 tot 3 weken) haaruitval van 80-90% van het haar (zie Alopecia diffusa veroorzaakt door telogeen effluvium).

Etiologie

Anageen effluvium ontstaat doordat haarfollikels worden blootgesteld aan een toxische stof. Hierna treedt remming van de celdeling op. Het haarverlies ontstaat binnen enkele dagen tot weken na blootstelling aan de toxische stof, bijvoorbeeld ioniserende straling, vrijwel alle cytostatica en thallium (zie Alopecia diffusa veroorzaakt door telogeen effluvium).

Diagnose

Anamnese

  • De aard van de klacht: haaruitval en/of dunner worden van het haar/kaalheid.
  • Besteed aandacht aan de volgende aspecten:
    • de duur, het beloop en de lokalisatie
    • de schatting van de hoeveelheid haren die per dag uitvallen (< 120 is normaal; hoewel het aantal uitgevallen haren moeilijk te tellen is, kan dit aantal de patiënt wel een handvat geven om in te schatten of het om normaal of abnormaal haarverlies gaat)
    • het onderscheid tussen haar dat uitvalt (met wortelzakje, een kegelvorm eraan) en haar dat afbreekt (zonder wortelzakje)
    • het resultaat van toegepaste zelfzorg
    • de psychische gevolgen van de haaruitval

Vraag naar de volgende zaken om meer duidelijkheid te krijgen over de diagnose en om onderscheid te maken met differentiaaldiagnosen.

  • Bij circumscripte kale plekken:
    • familieanamnese voor deze klacht
    • aanwijzingen voor atopie of een auto-immuunaandoening
    • aanwijzingen voor tinea capitis, zoals roodheid, jeuk of schilfering
    • aanwijzingen voor overmatige tractie op het haar: de gewoonte om het haar in een strakke haarspeld te dragen, het dragen van een strak op de hoofdhuid bevestigde hoofddoek of hidjab of het dragen van een tulband.
    • aanwijzingen voor het bestaan van een syfilisinfectie, zoals pijnloos ulcus genitalia, en seksueel risicogedrag.

Bij dunnere beharing en/of kaalheid frontotemporaal en/of op de kruin:

  • (bij mannen) een verband met het gebruik van anabole steroïden
  • (bij vrouwen):
    • een verband met het gebruik van middelen met androgene werking, zoals antioestrogenen (tamoxifen), aromataseremmers (anastrozol, exemestaan, letrozol) of anabole steroïden
    • tekenen van androgenenoverschot, zoals een onregelmatige menstruatiecyclus, problemen met zwanger worden, miskramen, overbeharing, acne, een vette huid en verlaging van de stem

Bij diffuus haarverlies:

  • aanwijzingen voor beschadigd haar, zoals de gewoonte om fanatiek te borstelen, permanenten, bleken of ontkroezen, gebruik van krul- of stijltang
  • periode van acute stress, ernstige vermagering of koorts in de afgelopen 2 tot 3 maanden
  • aanwijzingen voor het bestaan van ijzergebreksanemie, schildklierafwijkingen of maligniteiten
  • verband met het gebruik van geneesmiddelen die anageen of telogeen effluvium kunnen veroorzaken, zoals cytostatica, cumarines, interferonen, tretinoïnederivaten en lithiumzouten.
  • verband met recente bestraling
  • bij vrouwen:
    • verband met het gebruik van middelen met een androgene werking, zoals antioestrogenen (tamoxifen), aromataseremmers (anastrozol, exemestaan, letrozol) of anabole steroïden
    • tekenen van androgenenoverschot  zoals een onregelmatige menstruatiecyclus, problemen met zwanger worden, miskramen, overbeharing, acne, een vette huid en verlaging van de stem
    • verband met een recente bevalling

Lichamelijk onderzoek

  • Inspecteer de behaarde hoofdhuid, wenkbrauwen, wimpers en baardstreek.
  • Let op de volgende aspecten:
    • (de verdeling van) kale plekken en/of diffuse afname in de beharingsdichtheid
    • de aanwezigheid van een wortel (kegelvorm) aan het verloren haar
    • de aanwezigheid van vellushaar of uitroeptekenharen
    • gebroken haar (met wisselende lengte)
    • huidafwijkingen, zoals schilfering, ontsteking en verlittekening
    • de aanwezigheid van haarfollikels op kale plekken (kleine puntjes/rondjes op de hoofdhuid (zie afbeelding 4 en afbeelding 7)
    • bij vrouwen: tekenen van een androgenenoverschot, zoals acne en overbeharing
  • Inspecteer de nagels en beoordeel of sprake is van putjes en deuken, longitudinale voren en een ruw oppervlak (zie afbeelding 6).
  • De trektest bevelen we niet aan, omdat de waarde daarvan voor het stellen van een diagnose of het bepalen van het beleid onduidelijk is.

Aanvullend onderzoek

  • Overweeg bij diffuse haaruitval een oriënterend bloedonderzoek naar Hb en TSH.
  • Verder aanvullend onderzoek naar oorzaken van telogeen effluvium vindt alleen plaats bij concrete aanwijzingen voor het bestaan van een specifieke oorzaak.
  • Bloedonderzoek naar voedingsdeficiënties bevelen we niet aan, aangezien er onvoldoende aanwijzingen zijn dat deze een rol spelen bij het ontstaan van alopecia diffusa.

Evaluatie

Beleid

Voorlichting en advies

Algemeen

  • Overweeg bij alle patiënten met alopecia de volgende adviezen:
    • het beschermen van de hoofdhuid tegen de zon (met pet en/of zonnebrandcrème)
    • het dragen van een haarstuk
  • Bespreek met alle patiënten met alopecia de psychische gevolgen die de kaalheid voor hen heeft. Breng de Alopecia Vereniging (www.alopecia-vereniging.nl) onder de aandacht voor lotgenotencontact.
  • De effectiviteit van zelfzorgmiddelen, zoals cafeïneshampoo of voedingssupplementen, is niet aangetoond

Thuisarts

Verwijs naar de informatie over alopecia op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn.

Niet-medicamenteuze behandeling

Bied psychische begeleiding aan (bijvoorbeeld bij de POH-GGZ of gz-psycholoog) bij het leren omgaan met kaalheid.

Medicamenteuze behandeling

Alopecia androgenetica

  • Bij alopecia androgenetica luidt het advies om terughoudend te zijn met medicamenteuze behandeling. Het betreft een verschijnsel dat past bij het normale verouderingsproces. De effectiviteit van medicatie valt tegen, terwijl er wel bijwerkingen mogelijk zijn. Daarnaast is langdurige behandeling noodzakelijk om het effect te behouden, terwijl gegevens over de effectiviteit en veiligheid op de lange termijn beperkt of afwezig zijn.
  • Bespreek alleen bij hoge lijdensdruk, die waarschijnlijk vooral voorkomt bij jonge mannen en bij vrouwen, de medicamenteuze behandelopties aan de hand van de informatie in tabel 3.

Aanbevelingen

  • Schrijf minoxidillotion 2% voor (bij vrouwen offlabel) of finasteridetabletten, 1 tablet 1 dd 1 mg (alleen voor mannen).
  • Bespreek het gebruik, de bijwerkingen en de aandachtspunten (zie tabel 3).
  • Bied een (eventueel telefonisch) consult aan na 2 tot 4 weken om eventuele bijwerkingen te bespreken.
  • Evalueer het effect na 6 maanden.
  • Staak het gebruik bij het uitblijven van effect na 6 maanden. Bespreek in dat geval de optie om alsnog de andere behandeling toe te passen of om te verwijzen naar de 2e lijn (zie Verwijzing en consultatie).
  • Bij relevant effect na 6 maanden kan de patiënt de behandeling desgewenst voortzetten (zie tabel 3 voor aandachtspunten).

Beloop

Herstel treedt op na het opheffen van de oorzaak. Het kan 1 tot 2 jaar duren voordat het haar volledig is teruggegroeid.

Controle en verwijzing

Controle

Bied aan om patiënten met:

  • alopecia diffusa na 3 tot 6 maanden terug te zien en beoordeel het beloop
  • alopecia areata periodiek (arbitrair 1 keer per 2 tot 3 maanden) terug te zien en besteed daarbij aandacht aan het beloop en aan de beleving en wensen van de patiënt

Verwijzing en consultatie

  • Benadruk dat er in de 2e lijn (ook) nauwelijks behandelmogelijkheden zijn en adviseer de patiënt kritisch te zijn over een aangeboden behandeling.
  • In de 2e lijn worden bij alopecia areata bijvoorbeeld intralesionale corticosteroïdinjecties toegepast. Op de korte termijn is er mogelijk enig effect, maar het effect op de lange termijn is niet bekend. Mogelijke bijwerkingen zijn folliculitis en huidatrofie.
  • Overleg eventueel voorafgaand aan de verwijzing met de dermatoloog over de beschikbare behandelopties.

Dermatoloog

Bespreek de mogelijkheid om naar de dermatoloog (tenzij anders vermeld) te verwijzen bij patiënten met:

  • alopecia areata:
    • bij hoge lijdensdruk (bijvoorbeeld bij ernstige, progressieve kaalheid of > 1 jaar aanhoudende kaalheid)
    • aanwijzingen voor het bestaan van een auto-immuunaandoening (verwijs naar een reumatoloog/internist voor nadere diagnostiek)
  • alopecia androgenetica:
    • adolescenten
    • mannen en vrouwen met een hoge lijdensdruk bij wie behandeling met minoxidil en/of finasteride niet het gewenste effect heeft gehad
  • alopecia diffusa (naar de dermatoloog of, afhankelijk van de vermoedelijke oorzaak, naar een andere medisch specialist):
    • bij het vermoeden van een oorzaak die behandeling in de 2e lijn vereist
    • bij een hoge lijdensdruk: indien er onvoldoende aanwijzingen zijn voor teruggroei van het haar 3 tot 6 maanden na behandeling van de vermoedelijke oorzaak, of na afwachten van het natuurlijke beloop
  • alle vormen van haaruitval/kaalheid: bij diagnostische onzekerheid

Ander medisch specialisme

  • Overweeg vrouwen met alopecia androgenetica die tekenen vertonen van androgenenoverschot te verwijzen naar de gynaecoloog of endocrinoloog voor nadere diagnostiek. Doe dit vooral om een androgenenproducerende tumor (zeldzaam) uit te sluiten, maar ook om duidelijkheid te krijgen over het bestaan van een polycysteus-ovariumsyndroom, hoewel dit geen gevolgen heeft voor het beleid.
  • Consulteer bij patiënten met alopecia die samenhangt met medicatie de voorschrijvend medisch specialist. Ga na of het nodig is de medicatie te continueren en overweeg eventuele alternatieven.
  • Patiënten die ernstige hinder ondervinden van alopecia androgenetica, kunnen een cosmetische ingreep, zoals haartransplantatie, overwegen. De effectiviteit daarvan op de lange termijn is niet bekend. Voorwaarde is in elk geval dat de patiënt voldoende donorharen beschikbaar heeft. Haartransplantatie heeft geen invloed op het beloop van de aandoening, dus na verloop van tijd zal de kaalheid in veel gevallen weer toenemen

Bijlagen

Referentie: NHG, thuisarts.nl