Algemeen
- Is infectieuze ontsteking van het middenoor met een duur < 3 weken.
- Indien otitis media acuta frequent voorkomt (≥ 3 episoden in 0,5 jaar of 4 episoden per jaar), spreekt men van recidiverende otitis media acuta.
- Otitis media acuta onderscheidt zich van otitis media met effusie, door de kenmerken van een acute infectie.
- De aandoening kan regelmatig recidiveren: 10-20% van de kinderen maakt in het 1e levensjaar minstens 3 keer een acute middenoorontsteking door. De kans op recidieven is groter als de 1e episode van otitis media acuta optreedt in het 1e levensjaar.
Symptomen
- Rood, bomberend en/of niet-doorschijnend trommelvlies en gaat in de regel gepaard met acuut ontstane oorpijn, algemeen ziekzijn (onder andere met koorts) en soms een loopoor
Etiologie en pathofysiologie
- Streptococcus pneumoniaeen Haemophilus influenzae zijn de meest voorkomende bacteriële verwekkers van otitis media acuta. Daarna Moraxella catarrhalis en soms Streptococcus pyogenes
- ± 20% van de kweken van het middenoor: geen bacteriële verwekker aangetoond
- Aan een episode van otitis media acuta gaat regelmatig een bovensteluchtweginfectie vooraf. De daarvoor verantwoordelijke virussen kunnen zelf otitis media acuta veroorzaken, maar een bacteriële infectie ontstaat waarschijnlijk vaak na ‘virale voorbereiding’ van de slijmvliezen.
Diagnose
Anamnese
- oorpijn, loopoor, gehoorverlies; locatie (li/re) klachten
- algemene symptomen: koorts, prikkelbaarheid, nachtelijke onrust, buikpijn, braken, diarree, slecht eten of drinken, sufheid
- klachten van een bovensteluchtweginfectie (hoesten, neusverkoudheid, keelpijn)
- ernst, duur en beloop van de klachten
- eerdere episoden van oorontsteking in de afgelopen 12 maanden
- aanwezigheid van trommelvliesbuisjes
- risicofactoren voor complicaties:
- leeftijd < 6 maanden
- anatomische afwijkingen in het kno-gebied (zoals bij het syndroom van Down of bij palatoschisis)
- ooroperaties in de voorgeschiedenis (uitgezonderd trommelvliesbuisjes)
- een gecompromitteerd immuunsysteem
Lichamelijk onderzoek
Otoscopie
- aspect van het trommelvlies: kleur, vaatinjectie, al dan niet doorschijnend
- stand van het trommelvlies: normaal, bomberend of ingetrokken
- loopoor, trommelvliesperforatie, aanwezigheid van trommelvliesbuisjes
Symptomen die op een complicatie kunnen wijzen
Ga na of er symptomen zijn die op een complicatie wijzen (zoals mastoïditis of meningitis):
- drukpijnlijk mastoïd of afstaand oor
- verminderd bewustzijn, nekstijfheid, hoofdpijn of andere verschijnselen passend bij een meningitis
Evaluatie
Stel diagnose bij
- Acuut ontstane oorpijn en/of ziekzijn (bijv. koorts), en 1 van de volgende verschijnselen:
- een rood, bomberend en/of niet-doorschijnend trommelvlies
- een trommelvlies met duidelijk links-rechtsverschil in roodheid
- een kort bestaand loopoor (via een trommelvliesperforatie of trommelvliesbuisje)
Vaatinjectie van beide trommelvliezen kan ook ontstaan bij verkoudheid of kan ontstaan door huilen.
Beloop
- Bij 80% zijn de ergste klachten zonder antibiotica na 2-3 dagen over.
- Bij jongere kinderen kunnen de klachten langer duren: de helft van de kinderen < 2 jaar heeft > 8 dagen klachten van oorpijn en/of huilen.
- Soms leidt otitis media acuta tot een loopoor (4-8%) via een spontane trommelvliesperforatie. Vaak neemt de oorpijn dan af doordat de druk op het trommelvlies vermindert. Het lopen stopt meestal spontaan binnen 1 week.
- Een acuut loopoor bij een trommelvliesbuisje wordt ook beschouwd als otitis media acuta. Na het plaatsen van trommelvliesbuisjes ontstaat bij > 50% van de patiënten minstens eenmaal een loopoor.
- Kinderen < 2 jaar met een dubbelzijdige otitis media acuta hebben een grotere kans dat de pijn en koorts langer aanhouden .
- Complicaties (onder meer mastoïditis, meningitis) zijn zeldzaam.
- Ongeveer 50% van de patiënten < 5 jaar heeft 4-6 weken na een acute middenoorontsteking otitis media met effusie en bij ± 25% is de effusie na 3 maanden nog aanwezig.
Beleid
Voorlichting en adviezen:
Neem contact bij:
- als klachten met conservatief beleid niet binnen 3 dagen verbeteren, of eerder als het kind zieker wordt,
- als loopoor via een spontane trommelvliesperforatie na 1 week nog steeds loopt,
- als het oor binnen 1 week droog is, 2 weken na het ontstaan van het loopoor om te controleren of de trommelvliesperforatie is gesloten.
Over zwemmen zijn de adviezen als volgt
- Ontraad zwemmen bij een loopoor,
- Ook bij een ‘droge’ trommelvliesperforatie is het beter om niet te zwemmen, omdat door labyrintprikkeling duizeligheid kan optreden. Douchen of baden kan wel, omdat de kans dat daarbij water in het middenoor komt minimaal is,
- Het is niet nodig om kinderen die frequent last hebben van otitis media acuta het zwemmen te ontraden.
Slechthorendheid verdwijnt meestal vanzelf in de loop van enkele weken tot maanden,
Medicatie:
Pijnstilling
- Zie Tabel 4 Doseringen van paracetamol bij kinderen en Tabel 8 Kinderdoseringen ibuprofen (leeftijd > 3 maanden)
- Geef geen NSAID bij waterpokken, gordelroos of nierfunctiestoornissen.
Decongestieve neusspray of -druppels
- Geef geen decongestieve neusdruppels of neussprays omdat dat bij OMA niet werkt.
Lidocaine-oordruppels
- Lidocaïne-oordruppels werkt niet bij OMA
Antimicrobiële behandeling
Indicaties orale behandeling:
- risicofactoren voor complicaties, deze zijn:
- leeftijd < 6 maanden
- anatomische afwijkingen in het kno-gebied, zoals bij het syndroom van Down of bij palatoschisis
- ooroperaties in de voorgeschiedenis (uitgezonderd trommelvliesbuisjes)
- een gecompromitteerd immuunsysteem
- forse algemene ziekteverschijnselen, ongeacht of het kind een loopoor heeft via spontane trommelvliesperforatie of via een trommelvliesbuisje
Overweeg in overleg met de ouders een oraal antibioticum bij:
- kinderen < 2 jaar met dubbelzijdige OMA
- kinderen die bij de 1e presentatie van een OMA episode een loopoor hebben als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie en bij wie ook sprake is van koorts en/of pijn.
- kinderen bij wie na 3 dagen pijnstilling in voldoende hoge dosering en frequentie nog geen verbetering is opgetreden van koorts en/of pijn, ongeacht of zij ook een loopoor hebben via een spontane trommelvliesperforatie of een trommelvliesbuisje
Keuze van oraal antibioticum
zie voor dosering de bijlagen
Indicatie oordruppels
- loopoor bij trommelvliesbuisjes
Keuze van antibioticum oordruppels
- 1e keus: combinatiepreparaat van hydrocortison 10 mg/ml, colistine 250.000 IE/ml, bacitracine 500 IE/ml gedurende maximaal 14 dagen 3 dd 5 druppels
- 2e keus: ofloxacine 3 mg/ml oogdruppels gedurende maximaal 7 dagen
- leeftijd 6 maanden-12 jaar: 1-2 dd 5 druppels in het oor (onder 1 jaar off label)
- leeftijd > 12 jaar: 1-2 dd 10 druppels in het oor
- Staak toedienen 24 uur nadat het oor schoon en droog is bij het ontwaken.
Controle
- Indicatie: progressief ziek, symptomen niet verbeteren en bij een loopoor ten gevolge van een spontane trommelvliesperforatie.
Controle bij een loopoor door spontane trommelvliesperforatie
- Controle indien het oor > 1 week blijft lopen. Schrijf dan alsnog een oraal antibioticum of antibioticum oordruppels voor.
- Controleer 2 weken na het ontstaan van het loopoor ten gevolge van een spontane trommelvliesperforatie of de trommelvliesperforatie zich heeft gesloten. Het kind mag weer zwemmen zodra het trommelvlies gesloten is
- Herhaal, indien het trommelvlies zich niet heeft gesloten, de controle na 4 weken (6 weken na het ontstaan van het loopoor). Consulteer of verwijs naar een kno-arts bij een persisterende trommelvliesperforatie.
Verwijzen
Kinderen met alarmsymptomen
Verwijs kinderen met alarmsymptomen:
- naar een kinderarts bij < 1 maand met koorts, ernstig ziek zijn (suf, minder dan de helft drinken, snelle achteruitgang) en bij een vermoeden van meningitis (nekstijfheid, verminderd bewustzijn, hoofdpijn)
- naar een kno-arts bij vermoeden van mastoïditis (drukpijnlijk mastoïd, afstaand oor)
Consultatie van of verwijzing naar een kno-arts
- Consulteer of verwijs naar een kno-arts bij):
- uitblijven van verbetering ondanks behandeling met een oraal antibioticum (amoxicilline respectievelijk cotrimoxazol, bij onvoldoende reactie op amoxicilline eventueel gevolgd door amoxicilline/clavulaanzuur)
- persisteren van een loopoor na behandeling met een oraal antibioticum en/of antibioticum oordruppels
- persisteren van een trommelvliesperforatie 6 weken na ontstaan van het loopoor
- Verwijs kinderen met frequente recidieven (≥ 3 episoden per 0,5 jaar of 4 episoden per jaar) naar de kno-arts, of naar de kinderarts bij vermoeden van een antistofdeficiëntie (deze is waarschijnlijker als er ook andere bacteriële infecties zijn, zoals sinusitis, bronchitis, pneumonie)
Bijlagen
Meer informatie:
Referentie: NHG-standaard