Enkelletsel

Anatomie

• Lateraal enkelbandletsel ontstaat door een inversietrauma van de achtervoet of gecombineerde plantairflexie en adductie van de voorvoet. Hierbij kan (partieel) enkelbandletsel ontstaan van het anterieure talofibulaire ligament en in sommige gevallen ook het calcaneofibulaire ligament
• Mediaal enkelbandletsel (zeer zeldzaam) is het gevolg van geforceerde eversie en dorsaalflexie van de enkel.

Begrippen

Enkeldistorsie

Acuut traumatisch enkelletsel als gevolg van een zwikletsel betreft doorgaans een inversietrauma van de achtervoet of gecombineerde plantairflexie en adductie van de voorvoet. Hierbij kan een (partiële) ruptuur ontstaan van het laterale bandcomplex. Mediale enkeldistorsies (zeer zeldzaam) zijn het gevolg van geforceerde eversie en dorsaalflexie van de enkel.

Mild enkelbandletsel

Kortdurende, milde klachten na een enkeldistorsie zonder gevolgen voor de stabiliteit van de enkel. Waarschijnlijk is er sprake van lichte schade aan de ligamentaire structuren.

Matig tot ernstig enkelbandletsel (vermoeden enkelbandruptuur)

Matige tot ernstige klachten na een enkeldistorsie, met subacute hematoomvorming en/of kort- of langdurende instabiliteitsklachten. Hierbij is er een hoge verdenking op een partiële of complete ruptuur van het laterale bandcomplex.

Chronische enkelinstabiliteit

Klachten van door de enkel zakken (giving way), recidiverende enkeldistorsies of een gevoel van instabiliteit bij een voorgeschiedenis van ten minste 1 enkeldistorsie langer dan een jaar geleden die gepaard ging met significante klachten van onder andere pijn en zwelling.

Diagnose

Anamnese

Vraag naar:

• tijdstip en aard trauma (val, kracht van buitenaf)
• pijn (ernst, lokalisatie, verloop na het trauma)
• belastbaarheid van de enkel na het trauma
• (persisterende) klachten van instabiliteit
• huidige beperking in activiteit door de klachten
• werkactiviteiten (zwaar fysiek werk), hobby’s (risicosporten)
• zelfbehandeling tot heden van de huidige distorsie
• eerdere enkelklachten of -traumata, het beloop en de behandeling daarvan
• de specifieke hulpvraag en het beoogde activiteitsniveau na herstel

Lichamelijk onderzoek

Inspectie:

• huid: zwelling, verkleuring, littekens
• spiercontouren: links / rechts verschillen
• aanhechting achillespees aan calcaneus: zwelling, roodheid

Bewegingsonderzoek

Actief:

• Dorsaalflexie: laat de patiënt de voeten actief heffen (tenen naar de neus trekken).
• Plantairflexie: laat de patiënt de tenen naar beneden bewegen (tenen weg duwen).

Passief

• Dorsaalflexie: fixeer met de ene hand de enkel boven het gewricht en omvat met de andere hand de hiel (calcaneus), duw met de onderarm de voet naar dorsaal.
• Plantairflexie: fixeer met de ene hand de enkel boven het gewricht en omvat met de andere hand dorsaal de middenvoet, duw de middenvoet naar plantair.
• Varus: fixeer met de ene hand de enkel op het bovenste spronggewricht en omvat met de andere hand de hiel (calcaneus), maak de varus (naar buiten) beweging
• Valgus: fixeer met de ene hand de enkel op het bovenste spronggewricht en omvat met de andere hand de hiel (calcaneus), maak de valgus (naar binnen) beweging.
• Inversie: fixeer met de ene hand vanaf de laterale zijde de hiel (calcaneus) en omvat met de andere hand aan de plantaire zijde de middenvoet, draai deze met een plantairflexie-, adductie-, supinatie- beweging.

Weerstandtests:

• Dorsaalflexie: fixeer met de ene hand de enkel boven het gewricht en omvat met de andere hand dorsaal de middenvoet, laat de patiënt de voet dorsaal bewegen (optrekken naar de neus) en houdt tegen.
• Plantairflexie: fixeer met de ene hand de enkel boven het gewricht en omvat met de andere hand plantair de middenvoet, laat de patiënt de voet naar plantair bewegen (naar beneden wegduwen) en houdt tegen.
• Inversie: fixeer met de ene hand de enkel en houd met de andere hand aan de mediale zijde de middenvoet tegen, laat de patiënt de voet naar binnen draaien.
• Eversie: fixeer met de ene hand de enkel en houd met de andere hand aan de laterale zijde de middenvoet tegen, laat de patiënt de voet naar buiten draaien.

Palpatie

• Palpeer de peesaanhechtingen:
  – aan basis van os naviculare
  – aan basis van os metatarsale 1 en 5
  – aan dorsum van calcaneus
  – Palpeer de enkelbanden: voor-, onder-, achter- zijde malleolus lateralis en medialis

Testen

• Voorste-schuiflade test

Aanvullend onderzoek

Röntgenonderzoek

Uitsluiten enkelfractuur

Overig aanvullend onderzoek

We bevelen overige aanvullende diagnostiek (echo, MRI) niet aan bij acuut lateraal enkelbandletsel.Evaluatie

Vermoeden van enkelfractuur

Er is een vermoeden van een enkelfractuur bij een positieve Ottawa Ankle Rules:

Enkelbandletsel

Mild enkelbandletsel

Stel de diagnose mild enkelbandletsel bij (een combinatie van):

• redelijke belastbaarheid
• milde tot matige zwelling en pijn (met name geen ernstige pijnklachten aan de voor- en onderzijde van de laterale malleolus)
• geen/weinig hematoomvorming
• geen/nauwelijks klachten of tekenen van enkelinstabiliteit (in vergelijking met de niet-aangedane zijde)

Matig tot ernstig enkelbandletsel

Stel de diagnose matig tot ernstig enkelbandletsel bij (een combinatie van):

• matige tot geen belastbaarheid
• matige tot ernstige pijn bij palpatie van de voor- en onderzijde van de laterale malleolus
• duidelijke zwelling en hematoomvorming
• klachten of tekenen van enkelinstabiliteit (in vergelijking met de niet-aangedane zijde)

Beleid

Voorlichting en advies

Mild enkelbandletsel

Leg uit dat:

• de enkel is verzwikt en dat dit geleid heeft tot lichte schade aan de enkelbanden
• de patiënt de enkel op geleide van de pijn mag belasten
• voor de eerste dagen een elastische bandage (buisverband) of een drukverband kan worden aangelegd, eventueel aangevuld met elleboogkrukken
• het hervatten van de normale activiteiten in de regel binnen 1-2 weken mogelijk is

Matig tot ernstig enkelbandletsel

Leg uit dat:

• de enkel zodanig is verzwikt dat de enkelbanden waarschijnlijk gedeeltelijk of volledig gescheurd zijn
• het herstel doorgaans enkele weken (werkhervatting) tot maanden (sporten) in beslag zal nemen
• de enkel in de herstelfase (bijvoorbeeld na inspanning) nog klachten kan geven (pijn, zwelling en een onzeker gevoel)
• functionele mobilisatie belangrijk is voor het herstel. Stimuleer de patiënt hier bewust mee aan de slag te gaan

Adviseer:

• de patiënt de enkel op geleide van de pijn te belasten
• dagelijkse oefeningen:
  • tijdens zitten of liggen geregeld plantair- en dorsaalflexie uitvoeren
  • lopen met aandacht voor het recht naar voren zetten van de enkel en normale afwikkeling van de voet
• de belasting geleidelijk op te voeren door de paslengte en duur van het lopen te verlengen; bouw juist iets af indien de enkelklachten toenemen tijdens of na het oefenen

Sporthervatting

• Patiënten met matig tot ernstig enkelbandletsel die willen sporten, kunnen doorgaans na 6 weken de training geleidelijk hervatten.
• Adviseer te starten met fietsen, zwemmen, of (hard)lopen op een egale ondergrond.
• Adviseer het hervatten van wedstrijdsport pas indien trainingen goed worden volbracht en het looppatroon genormaliseerd is.

Niet-medicamenteuze behandeling

RICE

• rust, ijs (cryotherapie), compressie (drukverband), elevatie (hoog leggen van het been).
• Benadruk hierbij het belang van vroege mobilisatie op geleide van de klachten.

Thuisoefeningen of begeleide oefentherapie

Thuisoefeningen

Overweeg alle patiënten met enkelbandletsel thuisoefeningen te adviseren.

• Thuisoefeningen verminderen mogelijk de kans op een recidief, maar het is onzeker of thuisoefeningen de kans op enkelinstabiliteit of pijn verkleinen.
• Zie de bijlage voor het indicatief schema revalidatiedoelstellingen.

Immobilisatie met tape- of bracebehandeling

Tape- of bracebehandeling

• Een tape of brace zijn gelijkwaardige opties.

• Leg uit dat er onzekerheid is over de werkzaamheid van een tape of brace op klachten in de primaire herstelfase door het gebrek aan bewijs, maar dat er ook weinig nadelen zijn van het gebruik.

Praktische informatie tape en brace

• Start na 5-7 dagen, of zodra de acute zwelling verminderd is.
• Duur van de behandeling is 3-6 weken op geleide van klachten.
• Vermijd langdurig continu gebruik om vertraging van het functionele herstel te voorkomen.
• Kies voor een semi-rigide of rigide brace. Een elastische bandage en een niet-rigide brace geven onvoldoende stevigheid voor gecontinueerd gebruik na de eerste dagen na een distorsie.
• Vervang de tape iedere 5-7 dagen, of eerder bij onvoldoende steun door het uitrekken van de tape of het afnemen van de zwelling.

Medicamenteuze behandeling

Pijnstilling volgens pijnladder

Controles

Mild enkelbandletsel

• Instrueer de patiënt terug te komen indien na circa een week geen verbetering is opgetreden.
• Herhaal in dat geval het lichamelijk onderzoek.
• Indien er sprake is van een vertraagd herstel met persisterende klachten zonder aanwijzingen voor ander letsel (bijvoorbeeld een fractuur), behandel het enkelbandletsel dan als een ernstig enkelbandletsel.

Matig tot ernstig enkelbandletsel

Controleer na circa 2 weken:

• informeer naar klachten
• beoordeel de beweeglijkheid van de enkel, met name of de dorsaalflexie is genormaliseerd
• beoordeel de balans, het looppatroon (de belasting en afwikkeling van de voet) en eventuele bewegingsangst
• instrueer de patiënt terug te komen bij persisterende klachten

Beloop

Normaal beloop

Het beloop wordt over het algemeen gekenmerkt door een spoedige afname van pijn en zwelling, herstel van het normale looppatroon en volledig herstel van het dagelijks functioneren (waaronder werk en sport). Adviseer om:

• mobilisatie op geleide van de klachten op te bouwen.
• het eventuele gebruik van tape of brace geleidelijk te verminderen.

Afwijkend beloop

Als er geen duidelijke vooruitgang is of de klachten toenemen, is er sprake van een afwijkend beloop.

• Evalueer de klachten opnieuw en heroverweeg een (avulsie)fractuur (van de enkel, calcaneus, proximale fibula, of voetwortel- of middenvoetsbeentjes).
• Overweeg tape- of bracebehandeling voor meer ondersteuning, als dit nog niet gestart is.
• Verwijs zo nodig.

Prognose

• De duur van het herstel is afhankelijk van de aard en de ernst van het letsel. De pijnklachten nemen in de eerste 2 weken veelal snel af.
• Bij een derde tot de helft van de patiënten zijn er na 1-4 jaar nog restklachten (chronische enkelinstabiliteit, pijn, recidieven).

Prognostische factoren voor een langdurig beloop zijn mogelijk de ernst van de klachten (pijnklachten, beperkte functie en belastbaarheid) en een hogere leeftijd.

Consultatie en verwijzing

Chirurg

Verwijs naar de (algemeen, trauma- of orthopedisch) chirurg:

• bij een fractuur
  • verwijs met spoed bij een standsafwijking, huidbedreiging of bij een open fractuur
• op indicatie voor een tijdelijke gips- of spalkimmobilisatie. Een functionele behandeling heeft de voorkeur boven een periode van immobilisatie. Overweeg verwijzing voor tijdelijke immobilisatie indien er in de acute fase sprake is van:
  • onvermogen tot belasten (na uitsluiten van fractuur)
  • forse pijnklachten en/of zwelling
• bij onvoldoende effect van conservatieve behandeling > 3 maanden ter evaluatie van onderliggende aandoeningen en eventueel chirurgische behandeling (ligamentaire reconstructie).

(Sport)fysiotherapeut

Overweeg verwijzing voor begeleide oefentherapie (coördinatie- en spierkrachttraining) en verdere begeleiding bij:

• twijfel over adequate zelfstandige uitbreiding van de mobilisatie, patiëntvoorkeur of andere redenen waardoor thuisoefeningen niet haalbaar of voldoende zijn
• risicosporters (springen, draaien, oneffen ondergrond) of patiënten met enkelbelastend werk met als doel recidieven te voorkomen
• patiënten met recidief enkelbandletsel, met name bij frequente recidieven of al een recidief na een mild trauma
• chronische enkelinstabiliteit met beperkingen in het functioneren

Sportarts

Overweeg een verwijzing naar de sportarts bij persisterende bewegingsklachten (circa > 3 maanden) waarbij een eerstelijnsbehandeling niet voor een verbetering zorgt.

Bijlagen

Auteur: drs. H.I. Uslu

Referentie: NHG-standaard