Urticaria

Algemeen

Urticaria (urtica = brandnetel) is de medische naam voor netelroos of galbulten. Het is een zich in korte tijd ontwikkelende, vaak heftig jeukende uitslag van de huid, die begint met rode vlekjes en daarna in verdikte bleke plekken kan overgaan. In feite betreft het een vochtophoping in de bovenste laag van de huid doordat de kleine haarvaatjes in de huid zich verwijden (de rode fase) waarna door lekkage het vocht in de weefsels terecht komt (bleke fase). Eén zo’n plek noemen we een urtica of kwaddel; het ziektebeeld in zijn geheel heet urticaria. Deze reactie is in het algemeen wel vervelend, maar meestal niet van ernstige aard, omdat het proces zich vrijwel steeds na enkele uren weer herstelt. De aanvankelijk jeukende plekken trekken dan geleidelijk weg.

1 op de 10 mensen heeft in het leven een keer netelroos. Veel mensen kennen het van de bulten na het aanraken van brandnetels. Het is niet besmettelijk.

Angio-oedeem:

Bij angio-oedeem (angio = bloedvat ; oedeem = zwelling) is er sprake van voorbijgaande, meer uitgebreidere zwellingen, die berusten op vochtophopingen. Deze zwellingen ontstaan door lekkage van bloedvaatjes, die dieper in de huid zijn gelegen en waar veel ruimte tussen het onderhuidse bindweefsel aanwezig is. Angio-oedeem wordt ook wel “Quincke’s oedeem” genoemd, naar de Duitse dermatoloog Quincke. Angio-oedeem is een variant van urticaria. Urticaria en angio-oedeem komen ook vaak samen voor, hoewel zij zich ook afzonderlijk kunnen ontwikkelen. Angio-oedeem kan dus ook optreden zonder urticaria.

Acute versus chronische urticaria
Het is gebruikelijk om urticaria onder te verdelen in acute urticaria (< 6 weken bestaand) en chronische urticaria (> 6 weken bestaand). Meer dan de helft van de urticaria is binnen 6 weken vanzelf over, en meer dan 90% is binnen 3 maanden over. Het is dus verantwoord om bij acute urticaria antihistaminica te geven, desnoods prednison, en gewoon af te wachten en ook nog geen onderzoek te doen naar onderliggende ziekten, of door te verwijzen naar een dermatoloog hiervoor. In de acute urticaria groep worden vaker klassieke type I IgE gemedieerde reacties op voedingsmiddelen of geneesmiddelen gezien dan in de chronische urticaria groep. Dat komt omdat deze reacties snel optreden; de relatie met het veroorzakend product is hierdoor makkelijk te leggen; het middel wordt vermeden waarna de urticaria verdwijnt. Deze categorie beland niet in het cohort chronische urticaria. In de chronische urticaria groep belanden de fysische urticaria, die niet snel overgaan, auto-immuun urticaria, urticaria bij onderliggende ziekten, en urticaria e.c.i.

Symptomen

Urticaria

klassieke beeld: scherp begrensde, erythemateuze zwellingen met centrale bleekheid die:

• variëren in grootte van enkele millimeters tot meerdere centimeters en kunnen samenvloeien tot grotere laesies
• (hevig) jeuken en soms gepaard gaan met pijn en branderigheid
• plotseling ontstaan en zonder behandeling binnen minuten tot 24 uur verdwijnen. Tegelijkertijd kunnen nieuwe laesies ontstaan
• bij een fysische oorzaak meestal ter plaatse van het contact of de inwerking ontstaan, maar de plekken kunnen zich verder uitbreiden

Angio-oedeem

• een meer pijnlijke dan jeukende zwelling van diepere weefsels (gelaat, mond-/keelholte, genitalia, handen, voeten en minder vaak het maag-darmkanaal)
• de zwelling kan 24 tot 72 uur aanhouden
• zwelling van de mond-/keelholte kan levensbedreigend zijn

Andere vormen van urticaria

De vorm van urticaria waarbij kleinere jeukende bultjes op de voorgrond staan, ontstaat vooral na inspanning of emotionele stress. Men spreekt dan wel van inspanningsurticaria.
Een onschuldige maar vervelende variant is urticaria factitia. Daarbij ontstaan in reactie op druk of wrijven van de huid jeukende streepvormige kwaddels die na enige tijd weer spontaan wegtrekken. Met een stomp voorwerp schrijvend over de rug zijn ze reeds op te wekken. Dit verschijnsel noemt men hierom ook wel positief dermografisme. Dit komt in meer of mindere mate bij 3-5% van de bevolking voor en men kan er langdurig last van hebben. Urticaria factitia is een klassiek voorbeeld van een regelsysteem dat niet geheel in balans is. Vaak liggen hier verschillende oorzaken aan ten grondslag.
Een andere bijzondere vorm van urticaria is de eerder genoemde koude-urticaria. Dit treedt bijvoorbeeld op bij zwemmen. Dit kan zelfs tot gevaarlijke situaties leiden (verdrinken) wanneer een meer gegeneraliseerde reactie met bloeddrukdaling en bewustzijnsverlies ontstaat.
Koude-urticaria kan worden opgewekt door ijsblokjes gedurende enige tijd op de huid te houden.

Overige klachten:

Bij uitgebreidere vormen van urticaria en angio-oedeem treden soms symptomen op zoals algehele malaise, hoofdpijn, misselijkheid en overgeven, buikpijn, diarree, heesheid, benauwdheid, duizeligheid, gewrichtspijn en flauwvallen. In de meeste gevallen zijn er echter GEEN INWENDIGE KLACHTEN.

Oorzaken

Algemeen

Bij het ontstaan van urticaria en angio-oedeem speelt het vrijkomen van histamine en andere vasoactieve mediatoren (zoals leukotriënen en prostaglandines) uit de mestcellen en basofiele granulocyten (degranulatie) een belangrijke rol. Dit leidt tot vasodilatatie en een verhoogde vasculaire permeabiliteit.

Degranulatie kan worden veroorzaakt door:

• een direct optredende IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie die na 6 tot 9 uur wordt gevolgd door een late allergische reactie (type 1-reactie)
• een niet IgE-gemedieerde reactie, bijvoorbeeld bij virale infecties of auto-immuunziekten
• specifieke prikkels (zoals brandnetels, kou, warmte of druk)
• onbekende oorzaak, bij spontane (idiopathische) urticaria

Acute urticaria

Oorzaken van acute urticaria (al dan niet in combinatie met angio-oedeem) (zie tabel 1):

• virale infecties: bij kinderen worden acute urticaria in circa 50% door een virale bovensteluchtweginfectie of gastro-enteritis veroorzaakt. Bij volwassenen is de incidentie van infecties als oorzaak lager
• voedselovergevoeligheid: bij circa 10% van de kinderen is voedselovergevoeligheid de oorzaak, bij volwassenen minder vaak
• overige oorzaken: fysische oorzaken, medicatie en insectenbeten
• idiopathisch: bij naar schatting 50% van de patiënten
• stress, alcohol en medicatie zoals NSAID’s (inclusief acetylsalicylzuur) en opioïden kunnen de klachten verergeren of uitlokken bij een combinatie van deze factoren

Chronische urticaria

Chronische urticaria wordt onderverdeeld in (zie tabel 2):

• chronische, spontane urticaria: bij chronische urticaria (al dan niet in combinatie met angio-oedeem) wordt bij 66 tot 93% van de patiënten geen uitlokkende factor gevonden
• chronische, induceerbare urticaria: de klachten worden geïnduceerd door specifieke triggers.
• chronische spontane en chronische induceerbare urticaria kunnen in combinatie voorkomen

Geïsoleerd angio-oedeem

Geïsoleerd angio-oedeem ontstaat meestal door degranulatie van mestcellen of basofiele granulocyten.

Minder frequent is geïsoleerd angio-oedeem het gevolg van activatie van het kallikreïne-kininesysteem waarbij vorming van bradykinine tot een verhoogde vasculaire permeabiliteit en zwelling leidt.

Oorzaken van een verstoring van het kallikreïne-kininesysteem:

• geneesmiddelen: een bekende oorzaak van geïsoleerd angio-oedeem is het gebruik van RAS-remmers
• hereditair angio-oedeem: een tekort of verminderde activiteit van C₁-esteraseremmer (zeldzaam). Aanwijzingen voor hereditair angio-oedeem zijn: eerste aanval op kinderleeftijd of tijdens de adolescentie, positieve familieanamnese, de combinatie van angio-oedeem, gastro-intestinale klachten en larynxoedeem én het ontbreken van urticaria
• verworven angio-oedeem: een verhoogd verbruik van C₁-esteraseremmer, bijvoorbeeld bij lymfoproliferatieve aandoeningen of auto-immuunziekten

Differentiaal diagnose urticaria:

• urticariële vasculitis: pijnlijke huidlaesies die > 24 uur blijven bestaan en gepaard kunnen gaan met purpura. Soms genezen de laesies met hyperpigmentatie of met een residu van atrofie, ontkleurde en beschadigde huid. De laesies gaan vaak gepaard met systemische symptomen, zoals malaise en koorts.
• cutane mastocytose (urticaria pigmentosa): lenticulaire tot nummulaire maculae en/of papels en noduli, rood-bruin van kleur. Vooral aan de extremiteiten, later ook op de romp. Door knijpen in of wrijven over deze laesies ontstaan urticaria.
• overig: pityriasis rosea, insectenbeten, henoch-schönleinpurpura, viraal exantheem, erythema multiforme, eczeem, zonneallergie.

Diagnose

De diagnose wordt meestal op het blote oog herkend.

Analyse door de dermatoloog:
Uitgebreide bloed- en urineonderzoeken, allergietesten, diverse kweken (uit urine, ontlasting) of zelfs röntgenfoto’s zullen niet meer informatie opleveren omtrent de oorzaak, dan het verhaal van de patiënt zelf. Sterker nog, uit deze studies is gebleken dat bij 70-90% van de patiënten geen duidelijke oorzaak werd gevonden.

Tijdens het eerste bezoek aan de huidarts wordt een beperkt bloedonderzoek bij u gedaan om de belangrijkste oorzaken uit te sluiten. Daarbij krijgt u een speciaal voor urticaria opgestelde “Urticaria Vragenlijst” mee, waarbij navraag wordt gedaan naar verschillende oorzaken en situaties die te maken kunnen hebben met het ontstaan van uw huidafwijkingen. Bij een tweede bezoek aan de huidarts worden de antwoorden op de vragen met u doorgenomen. Door het samen napluizen van een mogelijke oorzaak lost een groot aantal gevallen reeds op, zonder dat uitgebreide onderzoek noodzakelijk is.

Beleid

Adviezen:
Staak of vervang alle mogelijk verdachte geneesmiddelen (ook orale anticonceptiva, vitaminepreparaten, homeopathische middelen). Zo weinig mogelijk antibiotica en pijnstillers gebruiken (alleen paracetamol). Ga na of er niet-specifieke verergerende factoren meespelen (warmte, warm douchen, acetylsalicylzuurgebruik, stress, psychische factoren, alcohol, roken) en probeer die te vermijden. Test op dermografisme en wijs patiënten met dermografisme er op dat krabben het alleen maar verergert en bestrijd zorgvuldig mogelijke oorzaken van jeuk (droge huid, eczeem) in deze categorie. Probeer als alle maatregelen falen eventueel een ‘eliminatie dieet’ uit onder begeleiding van een diëtiste. Draag luchtige, los zittende kleding.

Medicatie:

Stappenplan

Stap 1. Lokale anti-jeukmiddelen

• Bij jeuk: levomenthol 1% gel of crème  3-4dd (niet bij kinderen < 2 jaar) eventueel in combinatie met zinkoxide (schudsel).  De effectiviteit valt wel vaak tegen.

Stap 2. Tweede generatie antihistaminicum

• Levocetirizine of desloratadine (zie tabel 3).
• Staak het antihistaminicum als de klachten verdwenen zijn; bij recidief herhalen.
• Bij chronische induceerbare urticaria: een antihistaminicum innemen 2 uur voor blootstelling aan de trigger.
• Tijdens de zwangerschap kunnen loratadine en cetirizine worden voorgeschreven. Bij het geven van borstvoeding is loratadine eerste en cetirizine tweede keus. Streef naar een zo laag mogelijke dosering. Zie tabel 4 voor de doseringen.

Stap 3A. Bij volwassenen/kinderen ≥ 12 jaar: ophogen dosis tweede generatie antihistaminica

• Verdubbel de dosering (offlabel, 1 dd 2 of 2 dd 1) bij volwassenen met onvoldoende effect van dagelijks gebruik van de geregistreerde dosis. Cave rijvaardigheid!
• Bij bijwerkingen bij een ander tweede generatie antihistaminicum proberen.

Stap 3B. Bij kinderen (< 12 jaar): switchen of verwijzing

• Probeer een ander tweede generatie antihistaminicum of verwijs naar de kinderarts, dermatoloog of allergoloog.
• Verhoog de dosering antihistaminica bij kinderen niet. Eén van de redenen hiervoor is dat er bij antihistaminica in drankvorm (met uitzondering van levocetirizine) is er sprake van toxiciteit van de hulpstof propyleenglycol in hogere dosering.

Overige middelen

Eerste generatie (sederende) antihistaminica

• Bij verstoring van de nachtrust door hevige jeuk bij volwassenen, kortdurend (max 1-2 weken) en alleen voor de nacht, een sederend antihistaminicum (zoals dimetindeen, promethazine of clemastine) (offlabel).
• Schrijf het middel naast de standaarddosering van een tweede generatie antihistaminicum voor.
• Eerste generatie antihistaminica zijn niet effectiever dan tweede generatie antihistaminica en gaan gepaard met sedatie en anticholinerge bijwerkingen.
• Bij dagelijks gebruik wordt autorijden afgeraden; bij incidenteel gebruik tot 24 uur niet rijden.
• Het middel is gecontra-indiceerd bij kinderen < 1 jaar (< 2 jaar bij promethazine) omdat dit een verhoogd risico geeft op sedatie, ademhalingsdepressie en mogelijk wiegendood.
• Gebruik het middel niet in het tweede en derde trimester van de zwangerschap en tijdens lactatie.
• Wees terughoudend bij ouderen in verband met de anticholinerge bijwerkingen, paradoxale stimulering van het centrale zenuwstelsel en reversibele dyskinesie.

Corticosteroïden

• Overweeg bij aanhoudende, ernstige klachten van acute urticaria bij volwassenen ondanks therapie met een dubbele dosering antihistaminica eenmalig een kuur prednisolon.
• Prednisolon oraal 1 dd 20 mg voor 7-10 dagen. Cave ontregeling diabetes mellitus.
• Bij chronische urticaria worden orale corticosteroïden niet aanbevolen. Verwijs deze patiënten bij onvoldoende effect van continue behandeling met antihistaminica tot tweemaal daags de geregistreerde dosering naar de dermatoloog.
• Schrijf geen lokale corticosteroïden voor bij urticaria, omdat deze niet werkzaam zijn.

Beloop

• Acute urticaria: het grootste deel van de patiënten met urticaria en/of angio-oedeem geneest spontaan binnen 3 tot 4 weken. Bij 5-20% van de patiënten worden de klachten chronisch.
• Chronische urticaria: naar schatting 30 tot 50% van de patiënten met chronische klachten geneest binnen 1 jaar; circa 50 tot 90% van de patiënten is na 3-5 jaar klachtenvrij.

Bijlagen

Foto’s:

Referentie: Thuisarts, Huidarts, Huidziekten, NHG, medicom formularium