Atriumfibrilleren

Algemeen

• Het is een hartritmestoornis waarbij het hart klopt onregelmatig. Hierdoor komt er niet genoeg bloed in het hart. En pompt het hart niet genoeg bloed je lichaam in.
• Er zijn te veel elektrisch seintjes op verschillende plekken. Daardoor is het hartslag in de war.
• Atriumfibrilleren is vaak een uiting van andere cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire morbiditeit.
  bijv. hartfalen, hypertensie, diabetes mellitus, nierfunctiestoornissen of coronaire hartziekten.

Symptomen

• onregelmatige hartslag
• tachycardie
• hartkloppingen
• moeheid
• kortademigheid (bij inspanning)
• verminderde inspanningstolerantie
• duizeligheid (licht in het hoofd)
• (bijna-)wegrakingen
• druk op de borst
• Onrust en angst

Oorzaken

Normale fysiologie:

• Bij een normaal hartritme depolariseert de sinusknoop het eerst.
• Het atriumweefsel contraheert op een gecoördineerde manier door de voortgaande depolarisatiegolf vanuit de sinusknoop.
• Vervolgens wordt de AV-knoop geactiveerd.
• Via de bundels van His geeft deze de prikkel met vertraging door aan de ventrikels, zodat die zich gecoördineerd kunnen samentrekken.

Probleem bij atriumfibrilleren:

• Bij atriumfibrilleren zijn in de atria meerdere kringstroompjes aanwezig die door elkaar heen lopen en elkaar uitdoven of versterken.
• Dit resulteert in zeer snelle, onregelmatige activering van de atria.
• Er is geen samenhangende contractie; de atria staan functioneel stil. Tegelijkertijd wordt de AV-knoop zeer snel en onregelmatig geactiveerd.
• Hoewel de AV-knoop niet alle prikkels doorgeeft, is de ventrikelvolgfrequentie meestal hoger (100-160/min) dan bij een sinusritme en volledig onregelmatig.
• Door de combinatie van ontbrekende atriumcontractie en snelle en onregelmatige ventrikelcontractie kunnen klachten ontstaan, zoals hartkloppingen, kortademigheid en een verminderde inspanningstolerantie.

Risicofactoren:

• leeftijd, geslacht, genetische factoren en etniciteit.
• hoge bloeddruk
• diabetes
• hartfalen
• een ziekte van je hart en bloedvaten
• een probleem met je hartklep
• een ziekte van de nieren die niet overgaat
• veel te zwaar zijn
• adempauzes in je slaap (slaapapneu)
• te veel alcohol drinken
• roken
• veel zitten en te weinig bewegen
• sommige medicijnen, bijv bèta-2-sympathicomimetica, overdosering levothyroxine, hoge dosering corticosteroïden) en drugs zoals cocaïne en speed

Boezem-fibrilleren kun je ook opeens krijgen door 1 van deze dingen:

• koorts
• een ontsteking, zoals longontsteking
• je schildklier die te snel werkt
• na een hartaanval
• na een hartoperatie

Diagnose

Anamnese

• Vraag naar:
  • hartkloppingen: duur, continu of in aanvallen, ontstaan en stoppen (plotseling of geleidelijk)
  • bij aanvallen: frequentie, duur, regelmatig of onregelmatig
  • uitlokkende factoren zoals koorts, stress, lichamelijke inspanning, alcohol, medicatie, drugs
  • bijkomende klachten zoals duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd, (bijna-)wegrakingen of kortademigheid
  • klachten die wijzen op trombo-embolische complicaties, met name een TIA of herseninfarct
  • pijn op de borst
  • klachten passend bij hartfalen, anemie , hyperthyreoïdie, angst.
• Inventariseer:
  • comorbiditeit zoals herseninfarct, hersenbloeding, hartkleplijden, hypertensie, angina pectoris, myocardinfarct, hartfalen, aangeboren hartaandoening, diabetes mellitus, hyperthyreoïdie, COPD, slaapapneu, vallen en cognitieve stoornissen
  • medicijngebruik (met name bèta-2-sympathicomimetica, levothyroxine of corticosteroïden)

Lichamelijk onderzoek

• Bloeddruk, pols
• Ausculteer het hart
• Klinische tekenen van overvulling wijzend op hartfalen:
  • verhoogde centraalveneuze druk (uitgezette halsvenen)
  • hart: palpeer de ictus cordis (passend bij hartfalen indien buiten de midclaviculairlijn in rugligging of heffend/verbreed in linker zijligging)
  • longen (crepitaties, demping en verminderd ademgeruis basaal, soms rhonchi en piepen)
  • buik (vergrote lever, ascites)
  • perifeer oedeem (enkels en sacrum)
• Doe gericht lichamelijk onderzoek bij een vermoeden van trombo-embolische complicaties (TIA, herseninfarct, perifere arteriële vaatafsluiting).

ECG

Evaluatie

• Stel de diagnose ‘paroxismaal atriumfibrilleren’ op grond van:
  • een ecg tijdens een aanval / een holterregistratie / een eventrecorder
• Stel de duur van het atriumfibrilleren vast: < 24 uur of > 24 uur.
  • Ga na of er beïnvloedbare risicofactoren voor atriumfibrilleren aanwezig zijn.

Beleid

Spoedverwijzing naar cardioloog:

Indicaties:

• Hemodynamisch instabiel
• Verdenking cardiale pathologie (ACS, hartfalen)
• Veel klachten, met name bij snelle ventrikelfrequentie (>110/min) en <24 uur bestand

A) eerste consult in huisartspraktijk:

1. Leefstijladviezen

Verwijs naar thuisarts.nl/boezem-fibrilleren/ik-heb-boezem-fibrilleren

2. Verricht lab:

Glucose, HB, TSH, lipidenspectrum, eGFR, creatinine, kalium

3. Antistolling o.b.v. CHA2D2-VASc score

Bepaal eerst indicatie orale anticougulantie:

• bereken de CHA2D2-VASc score via tabel 1
• antistolling starten bij: mannen: CHA2D2-VASc score ≥2 en  vrouwen: CHA2D2-VASc score ≥3

Kies tussen DOAC of VKA

Weeg voor en nadelen van DOAC vs VKA bij wel/niet-kwetsbare patiënten: zie tabel 2

Atriumfibrilleren tijdens intercurrente ziekte

• Overweeg behandeling met antistolling op basis van de CHA₂DS₂-VASc-score voor 4-6 weken.
• Overweeg om na deze periode de antistolling te stoppen, mits de intercurrente ziekte over is én de patiënt weer sinusritme heeft.
• Daarnaast is het zinvol om bij deze patiënten een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen.

DOAC’s

Beschikbare preparaten: Zie tabel 3

VKA’s

De keuze voor een VKA wordt mede bepaald door afspraken met de plaatselijke trombosedienst.

Opstarten:

• Start met een oplaaddosis (zie tabel 4).
• Op dag 3 bepaalt de trombosedienst de vervolgdosering op geleide van INR.
• Doseer de tabletten eenmaal per dag, bij voorkeur ’s avonds zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering nog op de dag van controle kan worden aangepast (zie LTA Antistollingszorg).
• De INR-streefwaarde is 2,5 (therapeutische breedte 2,0-3,0

4. Verlaging van de ventrikelvolgfrequentie

Indicaties:

• Ventrikelvolgfrequentie ≥ 110/min in rust en/of klachten bij inspanning (zoals dyspneu of druk op de borst).

Doel:

Doel van de behandeling is een ventrikelvolgfrequentie < 110/min in rust en/of vermindering van de klachten. Frequentieverlaging leidt tot betere vulling van de kamers, waardoor de ejectiefractie toeneemt en de inspanningstolerantie verbetert.

Medicatie starten, volg de stroomschema:

• Zie stroomschema 2 voor een overzicht van het beleid
• Maak onderscheid tussen wel/geen tekenen van overvulling:

Keuze van medicatie bij patiënten zonder klinische tekenen van overvulling wijzend op hartfalen

• Zie tabel 5.
• Verhoog de dosering stapsgewijs op geleide van klachten en ventrikelvolgfrequentie elke elke 1-2 weken.
• Kies voor een calciumantagonist bij een contra-indicatie voor bètablokkers (bijvoorbeeld ernstig astma).
• Combineer een bètablokker niet met de calciumantagonisten diltiazem en verapamil (vanwege remmende werking op de AV-knoop).
• Voeg digoxine (bepaal nierfunctie) toe als de ventrikelvolgfrequentie onvoldoende daalt bij maximale dosering van de bètablokker of calciumantagonist.

Keuze van medicatie bij patiënten met klinische tekenen van overvulling wijzend op hartfalen

• Zie tabel 5.
• Geef bij patiënten met klinische tekenen van overvulling wijzend op hartfalen digoxine ter verlaging van de ventrikelvolgfrequentie.
• Indien hartfalen nog niet eerder is vastgesteld: overweeg een echocardiogram of consultatie van de cardioloog.
• De calciumantagonisten diltiazem en verapamil zijn bij hartfalen gecontra-indiceerd.

5. Controleer tot klachten en ventrikelvolgfrequentie bevredigend zijn gereduceerd.

B) Interventarisatie comorbiteit (binnen 3-6 maanden)

• Stel cardiovasculair risicoprofiel op
• Stel beinvloedbare risicofactoren vast en start/optimaliseerd behandeling
• Verricht echografie
• Overweeg ritmebehandeling, met name bij aanhoudende klachten en symptomen

Consultatie en verwijzing

Direct overleg met de cardioloog

Bij veel klachten, met name bij een snelle ventrikelvolgfrequentie (> 110/min) en < 24 uur bestaand atriumfibrilleren voor cardioversie.

Verwijzing bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren

• Indien bij het eerste consult of bij een vervolgconsult ≥ 1 onderdeel van het beleid (zie Stroomschema 1) niet kan worden uitgevoerd in de huisartsenpraktijk.
• Indien een ritmebehandeling wordt overwogen (zie Eerste overwegingen na vaststellen nieuw atriumfibrilleren).
• Verhoogd risico op een herseninfarct bij een absolute contra-indicatie voor orale anticoagulantia (zie Contra-indicaties orale anticoagulantia).

Overige indicaties voor verwijzing

• Ventrikelvolgfrequentie < 50/min, niet veroorzaakt door middelen ter verlaging van de ventrikelvolgfrequentie (doel: laten beoordelen of een pacemaker geïndiceerd is)
• Onvoldoende daling van de ventrikelvolgfrequentie ondanks gebruik van 2 frequentieverlagende middelen
• Patiënt met paroxismaal atriumfibrilleren die behandeling wenst ter vermindering van het aantal aanvallen

Behandelopties in de tweedelijn

Cardioversie versus verlaging ventrikelvolgfrequentie

• Het effect van cardioversie op klinische uitkomsten zoals herseninfarct, systemische trombo-embolie en mortaliteit is vergelijkbaar met verlaging van de ventrikelvolgfrequentie.
• De recidiefkans na cardioversie is groot, ook bij onderhoudstherapie met antiaritmica. Ondanks onderhoudstherapie heeft slechts 30-50% van de patiënten met persisterend atriumfibrilleren 1 jaar na elektrische cardioversie een sinusritme.
• De gebruikte antiaritmica hebben bijwerkingen en zijn potentieel aritmogeen (vooral ventriculaire aritmie).

Cardioversie

• Het sinusritme kan worden hersteld door medicamenteuze of elektrische cardioversie.
  • Medicamenteuze cardioversie gebeurt via kortdurende toediening van orale of intraveneuze antiaritmica. Deze zijn vooral werkzaam bij kort bestaand atriumfibrilleren.
  • Elektrische cardioversie gebeurt met 1 of enkele elektroshocks onder sedatie of algehele anesthesie.
• Bij atriumfibrilleren dat < 24 uur bestaat, is voorafgaand aan cardioversie vaak geen antistolling nodig.
• Bij atriumfibrilleren > 24 uur is voorafgaand aan cardioversie 3-4 weken antistollingsbehandeling met orale anticoagulantia nodig.
• Bij patiënten met een verhoogde CHA₂DS₂-VASc-score wordt de antistolling ook na die termijn gecontinueerd.

Overige interventies in de tweede lijn

• Andere medicamenteuze behandeling, zoals antiaritmica en amiodaron (verlaging van ventrikelvolgfrequentie).
• Percutane of chirurgische interventies kunnen worden overwogen bij patiënten met paroxismaal of persisterend atriumfibrilleren bij wie medicamenteus beleid faalt. Ritmecontrolebehandelingen zoals percutane longvene-isolatie (middels ablatie), chirurgische ablatie of een (mini-)maze-operatie beogen een permanente conversie tot sinusritme. De indicatie voor antistolling blijft afhankelijk van de CHA₂DS₂-VASc-score.
• Radiofrequente ablatie van de bundel van His of de AV-knoop schakelt de geleidingsstructuren tussen boezems en kamers geheel of gedeeltelijk uit. Bij volledige onderbreking van de AV-geleiding is een pacemaker noodzakelijk. De indicatie voor antitrombotische behandeling blijft bestaan omdat de atria blijven fibrilleren.

Bijlagen

Meer informatie:

Contra-indicaties orale anticoagulantia

• Absolute contra-indicatie voor alle orale anticoagulantia is een actuele klinisch relevantie bloeding. Verwijs dan.
• De relatieve contra-indicaties van orale anticoagulantia hebben vooral betrekking op het ingeschatte risico op bloedingen. Bij een relatieve contra-indicatie zal het voordeel van de antistollingsbehandeling moeten worden afgewogen tegen het nadeel van het verhoogde bloedingsrisico.
• Bij veruit de meeste patiënten met ≥ 1 relatieve contra-indicatie weegt het voordeel van de antistollingsbehandeling op tegen het nadeel van het verhoogde bloedingsrisico.
• De belangrijkste relatieve contra-indicaties van orale anticoagulantia zijn:
  • hoge leeftijd
  • verhoogd valrisico
  • verminderde nierfunctie
  • leverinsufficiëntie (afhankelijk van het gekozen middel)
  • alcoholmisbruik
  • ongecontroleerde hypertensie
  • verhoogd risico op klinisch relevante bloedingen (bijvoorbeeld door ulcus pepticum, bekende oesofagusvarices of een hematologisch verhoogde bloedingsneiging)
  • recent doorgemaakte klinisch relevante bloeding.

Aandachtspunten bij orale anticoagulantia

• Met antistolling is er verhoogd risico op bloedingen.
• Let op interacties zoals met andere antistollingsmedicatie, NSAID’s en trombocytenaggregatieremmers.
• Doorgaans kunnen trombocytenaggregatieremmers gestopt worden bij het starten van orale anticoagulantia.
• Bij behandeling met orale anticoagulantia moet een recente (< 3 maanden) nierfunctie van de patiënt bekend zijn.
• Beoordeel of maagbescherming geïndiceerd is (zie de NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik).

Voorspellers voor trombo-embolische complicaties

• Bij paroxismaal atriumfibrilleren of atriumfibrilleren > 48 uur zonder antitrombotische behandeling loopt het risico op een herseninfarct op van < 1% per jaar bij patiënten < 60 jaar zonder voorspellers tot > 12% per jaar bij patiënten ≥ 75 jaar met meerdere voorspellers.
• Veelvoorkomende voorspellers voor een herseninfarct zijn samengevat in de CHA₂DS₂-VASc score (zie tabel 1). Sterkste voorspellers zijn een eerder doorgemaakt herseninfarct of TIA en leeftijd ≥ 75 jaar.
• Een reumatische klepafwijking (tegenwoordig zeldzaam) bij atriumfibrilleren verhoogt het risico op trombo-embolische complicaties sterk ten opzichte van het risico in de algemene bevolking.

Heb je te veel DOAC geslikt of een pil vergeten?

Te veel DOAC-pillen geslikt:

Als je normaal 1 pil per dag slikt:

• Heb je op 1 dag 2 pillen geslikt? Je kunt de dag erna gewoon 1 pil slikken. Je hoeft geen pil over te slaan.
• Heb je 3 of meer pillen geslikt op een dag? Dan heb je meer kans om een bloeding te krijgen.

Als je normaal 2 pillen per dag slikt:

• Heb je op een dag 3 of 4 pillen geslikt? Sla de dag erna de eerste pil over en slik alleen de tweede pil van de dag. Ga hierna weer verder met 2 pillen per dag.
• Heb je meer dan 4 pillen geslikt op een dag? Dan heb je meer kans om een bloeding te krijgen.

Welk voorbehoedmiddel kun je gebruiken als je de bloedverdunner DOAC slikt?

Begin je met een voorbehoedmiddel?

• Kies dan een middel zonder oestrogeen. Dit is een hormoonspiraal, koperspiraal of minipil.
• Of kies voor een condoom.

Gebruik je de pil, de hormoonpleister of een hormoonring?

• Dan moet je hiermee doorgaan als je bloedverdunners gaat slikken.
  Stoppen met deze hormonen geeft namelijk meer risico op heel veel bloedverlies als je ongesteld bent.
• Ga je bijna stoppen met bloedverdunners?

• Stop eerst met je voorbehoedmiddel. En ga een middel zonder oestrogeen gebruiken: een hormoonspiraal, koperspiraal of minipil.
  Of condooms.
• Daarna slik je de bloedverdunners nog 2 weken. En dan stop je ook met de bloedverdunners.

Mag je een DOAC slikken als je zwanger bent?

Je mag geen DOAC slikken als je zwanger bent. Ook niet als je borstvoeding geeft. Neem contact op met je arts als je zwanger wilt worden of bent. Je kunt dan een andere bloedverdunner krijgen.

Contra-indicaties DOAC:

Vermijd combinatie met CYP3A4-/P-pg-inductoren (anti-epileptica), CYP3A4-/P-pg-remmers (ciclosporine, claritromycine, erytromycine, ketoconazol, itraconazol, verapamil, diltiazem). Voor een aantal DOAC’s geldt een advies voor dosisaanpassing bij combinatie met specifieke P-pg-remmers

Antidotum DOAC bij bloedingen

Voor dabigratran, apixaban en rivaroxaban zijn specifieke antidota beschikbaar, voor edoxaban is off-label een specifiek antidotum beschikbaar.

Omzetten van VKA naar DOAC en andersom

Van VKA naar DOAC:

• Overweeg een VKA om te zetten naar een DOAC bij patiënten die minder goed ingesteld zijn of wanneer de trombosedienst of de patiënt daarom vraagt.
• Overleg over de wijze van omzetting van medicatie met de trombosedienst. De trombosedienst informeert de patiënt wanneer de DOAC gestart kan worden. Zie verder de leidraad de Kunst van het doseren van de FNT.

Van DOAC naar VKA:

• Overweeg om, zo nodig in overleg met de cardioloog, patiënten actief om te zetten van een DOAC naar een VKA als:
  • er relevante bijwerkingen zijn
  • de therapietrouw onvoldoende blijkt
  • de nierfunctie verslechtert naar een eGFR van rond de 10-15 mL/min
  • de algehele kwetsbaarheid toeneemt
  • de patiënt hierom vraagt
• Overleg over de wijze van omzetting met de trombosedienst. De trombosedienst informeert de patiënt wanneer de DOAC gestopt kan worden (zie verder de Kunst van het doseren)

Toepassing van digoxine

• Bepaal voorafgaand aan de start met digoxine de nierfunctie. Controleer deze vervolgens jaarlijks.
• Interactie met calciumantagonisten verhoogt de digoxinespiegel. Wees extra alert op verschijnselen van intoxicatie of overdosering en pas de dosis digoxine aan bij de volgende combinaties:
  • met diltiazem: 75% van de gebruikelijke dosis digoxine
  • met verapamil: 50% van de gebruikelijke dosis digoxine
• De belangrijkste verschijnselen van overdosering zijn eetlustverlies, misselijkheid en braken, diarree, vermoeidheid, verwardheid, duizeligheid, afwijkingen van het kleurenzien (xanthopsie: alles geel zien), hyperkaliëmie, hypotensie en ritmestoornissen (bradycardie, ventriculaire extrasystolen, AV-blok).
• Titreer de onderhoudsdosering op geleide van de ventrikelvolgfrequentie. Let daarbij op het risico van toxiciteit. Verlaag de dosering digoxine bij het bereiken van de leeftijd van 70 jaar en bij de leeftijd van 85 jaar (arbitrair).
• Overweeg een lagere oplaaddosering bij combinatie van digoxine met geneesmiddelen die de digoxinespiegel verhogen, zoals protonpompremmers en macroliden.
• Wees alert op verschijnselen van overdosering, zeker bij de combinatie van digoxine met calciumantagonisten en in situaties waarin de nierfunctie acuut verslechtert, zoals bij dehydratie. Bespreek deze verschijnselen ook met de patiënt.
• Bijwerkingen ontstaan niet alleen als gevolg van overdosering, maar ook door individuele gevoeligheid (leeftijd, zwangerschap, ondervoeding, genetische afwijkingen).
• Het bepalen van de digoxinespiegel is alleen nodig bij een vermoeden van een intoxicatie (zie LESA Laboratoriumdiagnostiek).

Referentie: Thuisarts, NHG-standaard