Amenorroe

Algemeen

Amenorroe

Uitblijven van menstrueel bloedverlies in de reproductieve levensfase

Primaire amenorroe

Uitblijven van de menarche tot na de 16e verjaardag

Secundaire amenorroe

Uitblijven van de menstruatie gedurende ≥ 6 maanden na eerder wel aanwezig te zijn geweest

Oligomenorroe (weinig frequente menstruatie)

Een interval van > 35 dagen, maar < 6 maanden tussen de menstruaties

Functionele amenorroe

Amenorroe als gevolg van een stoornis in de hormonale regulatie van de cyclus, bij afwezigheid van een organische oorzaak

Pathofysiologie

Menstruele cyclus

  • Een normaal verlopende menstruele cyclus vereist een intact en goed functionerend endocrien reproductief systeem dat wordt gevormd door de hypothalamus, de hypofyse, de ovaria, de uterus en de vagina.
  • Onder invloed van de hormonale veranderingen van vooral oestrogenen en progesteron, wordt het endometrium tijdens de cyclus opgebouwd en vervolgens afgebroken.

Proliferatiefase

  • Kernen in de hypothalamus scheiden pulsatiel gonadotrofine-‘releasing’ hormoon (GnRH) uit. GnRH zet de hypofysevoorkwab aan tot afgifte van follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH).
  • Onder invloed van FSH wordt in de proliferatiefase in het ovarium uit meerdere follikels van eenzelfde rijpingsgraad 1 follikel dominant, de Graafse follikel (graaffollikel). De Graafse follikel produceert toenemende hoeveelheden oestradiol die, wanneer de follikel rijp is, de hypofyse aanzetten tot massale afgifte van LH (de LH-piek). Daarop volgt de ovulatie.

Luteale fase

  • Onder invloed van LH groeit de lege follikel uit tot een corpus luteum, dat progesteron en oestradiol gaat produceren (de luteale fase).
  • Bij uitblijven van een conceptie degenereert het corpus luteum, dalen de oestrogeen- en progesteronconcentraties in het bloed en dissocieert het endometrium, waarna een menstruatie optreedt.

Cyclusduur

  • Een cyclusduur tot 35 dagen wordt als normaal beschouwd.
  • Een regelmatige cyclus is in principe ovulatoir. Bij een onregelmatige of weinig frequente cyclus kan er sprake zijn van anovulatie.
  • Vooral in de 1e jaren na de menarche en in de jaren voorafgaand aan de menopauze is er een grote intra-individuele variatie in cyclusduur, omdat de cycli dan vaak anovulatoir zijn.
  • In de leeftijdsgroep van 20-40 jaar zijn de cycli het meest regelmatig.

Indien het reproductieve endocriene systeem niet goed functioneert, kan amenorroe ontstaan. Daarbij maakt men onderscheid tussen primaire amenorroe, secundaire amenorroe en oligomenorroe.

Oorzaken

Primaire amenorroe

De gemiddelde leeftijd waarop meisjes de menarche plaatsvindt, is 13 jaar.
De ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken begint gemiddeld 2,5 jaar eerder.

In de eerste 5 jaar dat je ongesteld wordt, kun je onregelmatig ongesteld zijn. Als je al een keer ongesteld bent geweest, dan weet je dat je eierstokken en baarmoeder goed werken. Je hoeft je dan geen zorgen te maken, je kunt afwachten.

De start en het beloop van de puberteitsontwikkeling geeft richting aan de differentiaaldiagnose:

  • chromosomale of congenitale afwijkingen (hymen, vagina, cervix, uterus of ovaria): bij het ontbreken of stagneren van de puberteitsontwikkeling
  • fysiologisch (familiaire) late puberteit

Daarnaast kunnen factoren die secundaire amenorroe veroorzaken ook ten grondslag liggen aan primaire amenorroe.

Secundaire amenorroe en oligomenorroe

Uterien

  • zwangerschap
  • na operaties aan uterus (cervixstenose, intra-uteriene adhesies na curettage)

Ovarieel

  • Fysiologisch: amenorroe of oligomenorroe in de 1e jaren na de menarche of in de jaren voorafgaand aan de menopauze (de overgang).
  • Vroegtijdige overgang (premature ovariële insufficiëntie (POI).
  • Polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS): amenorroe of oligomenorroe die mogelijk gepaard gaat met andere afwijkingen, zoals hirsutisme en/of acne. De diagnose PCOS wordt gesteld bij minimaal 2 van de 3 kenmerken: anovulatie (zich uitend in amenorroe of oligomenorroe), hyperandrogenisme (zich uitend in hirsutisme, acne of androgene alopecia) en echoscopisch polycysteuze ovaria.
    • Overgewicht of obesitas kan bijdragen aan een vermoeden van PCOS, maar ook bij vrouwen met een normaal postuur kan PCOS aanwezig zijn.
  • Hormoonproducerende tumoren: indien hirsutisme in relatief korte tijd is ontstaan, en als er andere virilisatieverschijnselen zijn, overweeg dan een mogelijke androgeenproducerende tumor in het ovarium of de bijnier.

Hypofysair/hypothalaam

  • fysiologisch bij lactatie
  • functiestoornis bij een schildklierfunctiestoornis of het syndroom van Cushing
  • beschadiging van de hypofyse of tumor (bijvoorbeeld prolactinoom)

Medicamenteus

  • Medicatie met antidopaminerge werking kan hyperprolactinemie veroorzaken, wat leidt tot een verminderde GnRH-afgifte in de hypothalamus. Vooral antipsychotica en in mindere mate antidepressiva kunnen amenorroe veroorzaken.
  • Hormonale anticonceptiva, tijdens het gebruik en na het stoppen daarvan. Bij het merendeel van de vrouwen herstelt de cyclus zich spontaan binnen enkele maanden na het stoppen met de combinatiepil. Na verwijdering van een hormoonspiraal treedt cyclusherstel doorgaans ook binnen enkele maanden op, maar na gebruik van de prikpil kan dit soms 2 jaar duren.

Functionele amenorroe

  • stress en belastende levensgebeurtenissen
  • langdurige of intensieve lichamelijke inspanning (sporten)
  • gewichtsschommelingen, voedingstekort en/of ondergewicht, anorexia nervosa

Diagnose

Anamnese

  • menstruatiepatroon: regelmaat, duur, leeftijd menarche
  • zwangerschap(wens)
  • stress, belastende levensgebeurtenissen
  • laag gewicht, sterke gewichtsveranderingen
  • intensief sporten
  • antipsychotica, antidepressiva
  • ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken (borsten en pubisbeharing)
  • hyperandrogenisme (hirsutisme, acne, alopecia, stemverlaging)
  • galactorroe (met eventueel gezichtsveldstoornissen en hoofdpijn)
  • Opvliegers

Lichamelijk onderzoek

bij primaire amenorroe:

  • lengte, habitus, ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken (borsten, pubisbeharing)
  • inspectie van de genitalia externa: doorgankelijkheid hymen (vooral bij cyclisch optredende buikpijn)

Secundaire amenorroe of oligomenorroe

  • lengte en gewicht bij magere/obese patiënten, bij wie het gewicht sterk veranderd is.
  • beharingspatroon, acne of hirsutisme (Ferriman-Gallwey-score).
    Let op andere tekenen van virilisatie, zoals alopecia en seborroe (overmatige talgproductie).
  • Inspecteer en palpeer bij patiënten met eenzijdige galactorroe de borsten

Aanvullend onderzoek

  • Zwangerschapstest
  • FSH- en oestradiolbepaling: bij vermoeden van een vroegtijdige overgang bij vrouwen < 40 jaar. Een hoge FSH-waarde sluit niet uit dat er nog een ovulatie (en menstruatie) kan optreden.
  • Prolactinebepaling: bij dubbelzijdige galactorroe, bij klachten die kunnen passen bij een prolactinoom (galactorroe, gezichtsveldstoornissen, hoofdpijn) of bij functionele amenorroe die > 1 jaar bestaat (ter uitsluiting van een microprolactinoom). Bij licht verhoogd herhalen.
  • TSH-bepaling
  • Eerstelijns transvaginale echoscopie: bij twijfel aan de diagnose PCOS. Alternatief is verwijzing naar de gynaecoloog

Beleid

Voorlichting

Uitblijven van de menarche (< 16 jaar)

  • Informeer een patiënte met normale lengtegroei, habitus en secundaire geslachtskenmerken en geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek over de fysiologische spreiding van de leeftijd waarop de menarche optreedt. Op 13-jarige leeftijd heeft de helft van de meisjes de 1e menstruatie gehad. Bij de andere meisjes vindt dit later plaats. De 1e menstruatie is een relatief laat fenomeen in de puberteitsontwikkeling. De ontwikkeling van borsten begint gemiddeld 2,5 jaar eerder.
  • Benadruk dat de ontwikkeling van borsten en schaamhaar een gunstig teken is.

Primaire amenorroe (≥ 16 jaar)

  • Eventueel verwijzing naar de gynaecoloog voor aanvullende diagnostiek.
  • Bespreek met de patiënte dat bij normale lengtegroei, habitus en ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken en geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek, ook sprake kan zijn van een fysiologisch late puberteit. Bij een klein deel van de meisjes vindt de menarche na het 16e jaar plaats.

Secundaire amenorroe of oligomenorroe

Vroegtijdige overgang (of vermoeden van)

  • Zie Verwijzing voor vrouwen met zwangerschapswens.
  • Informeer patiënten die geen zwangerschapswens hebben over de spreiding van het intreden van de menopauze. De menopauze is alleen achteraf vast te stellen als de menstruatie 1 jaar is weggebleven; FSH- en oestradiolbepaling is onvoldoende betrouwbaar voor het voorspellen van het tijdstip van de menopauze (laatste menstruatie).
  • Mogelijke oorzaken zijn globaal: aanleg (genetische oorzaken, zoals dragerschap van het fragiele-X-syndroom, galactosemie), auto-immuun (zoals ziekte van Addison) en iatrogeen (eerdere behandeling met chemotherapie, radiotherapie of oöforectomie). Meestal is de oorzaak onbekend.
  • Adviseer een patiënte met amenorroe opnieuw contact op te nemen als de menstruatie 1 jaar is weggebleven.

Polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS)

  • Leg bij aanwijzingen voor PCOS uit dat de amenorroe vermoedelijk te wijten is aan een functiestoornis van de eierstokken, waardoor de balans tussen vrouwelijke en mannelijke geslachtshormonen is verstoord.
  • Bespreek dat PCOS, vanwege anovulatie of weinig frequente ovulatie, vaak gepaard gaat met een verminderde vruchtbaarheid.
  • Adviseer opnieuw contact op te nemen als de menstruatie 1 jaar is weggebleven, tenzij de vrouw hormonale anticonceptie gebruikt die de amenorroe kan verklaren.

Medicatie die amenorroe kan veroorzaken

  • Leg uit dat er geen medische noodzaak is om te menstrueren.
  • Bespreek of de patiënte herstel van menstruatie wenselijk vindt en overleg zo nodig met de voorschrijvend behandelaar en/of apotheker.

Functionele amenorroe

  • Leg uit dat psychische en lichamelijke factoren hormonen beïnvloeden die de menstruele cyclus in gang zetten. Veelvoorkomende oorzaken zijn stress, een laag lichaamsgewicht of recente vermagering en intensieve sportbeoefening, maar de oorzaak is lang niet altijd duidelijk. Functionele amenorroe behoeft geen behandeling. De ervaring is dat de menstruele cyclus zich na verloop van tijd vrijwel altijd spontaan herstelt.
  • Bied begeleiding aan, indien stress of gewichts- of eetproblemen een belangrijke rol spelen. Geef desgewenst voedings- en beweegadviezen als amenorroe het gevolg is van intensieve sportbeoefening

Controles

Uitblijven van de menarche (< 16 jaar)

  • Indien de menarche alsnog spontaan plaatsvindt, zijn geen verdere controles noodzakelijk.
  • Bespreek verwijzing bij uitblijven menarche bij het bereiken van de 16-jarige leeftijd voor aanvullend onderzoek

Primaire amenorroe (≥ 16 jaar)

  • Adviseer de patiënt, als zij niet verwezen wordt, in overleg na 6 maanden tot 1 jaar contact op te nemen als de menarche niet is opgetreden.
  • Indien de menarche alsnog spontaan plaatsvindt, zijn geen verdere controles noodzakelijk.

Secundaire amenorroe of oligomenorroe

Vroegtijdige overgang

Medicatie die amenorroe kan veroorzaken

  • Bij patiënten bij wie medicatie de vermoedelijke oorzaak was van de amenorroe, vindt controle na 3-6 maanden plaats als de cyclus zich niet herstelt.

Functionele amenorroe

  • Bij patiënten met functionele amenorroe zonder actuele zwangerschapswens vindt controle plaats als de menstruatie 1 jaar uitblijft. Verricht dan een prolactinebepaling.
  • Indien de prolactinespiegel bij een 2e bepaling (licht) verhoogd is en de patiënte geen medicatie gebruikt die daarvoor verantwoordelijk kan zijn, dan verwijzen naar de internist/endocrinoloog.
  • Controleer bij aanhoudende amenorroe de prolactinespiegel nogmaals na 6-12 maanden.

Verwijzing

Bij amenorroe > 6 maanden en zwangerschapswens is verwijzing geïndiceerd en is aanvullend onderzoek niet zinvol

Kinderarts

Verwijs naar een kinderarts bij patiënten van 14 of 15 jaar bij wie de menarche nog niet heeft plaatsgevonden en de lengtegroei en/of de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken abnormaal is verlopen, of bij wie afwijkingen bij lichamelijk onderzoek worden aangetroffen.

Gynaecoloog

Bespreek verwijzing naar een gynaecoloog bij:

  • primaire amenorroe (afhankelijk van bevindingen en voorkeur van patiënte)
  • zwangerschapswens en:
    • amenorroe > 6 maanden.
    • indien er (vermoedelijk) sprake is van een vroegtijdige overgang
    • indien (tot tweemaal toe) een verhoogde prolactinewaarde werd vastgesteld die niet aan het gebruik van geneesmiddelen kan worden toegeschreven
    • PCOS: Weeg bij zwangerschapswens < 1 jaar de leeftijd van de patiënte en eerdere zwangerschap mee en overleg met het paar.
  • behoefte aan meer diagnostische zekerheid bij vermoeden van PCOS of als bij PCOS zonder anticonceptiegebruik amenorroe > 1 jaar duurt (voor endometriumdiagnostiek)
  • amenorroe na operatieve behandeling aan de uterus of cervix
  • functionele amenorroe > 1 jaar waarbij de patiënte nadere diagnostiek wenst

Internist of endocrinoloog

Verwijs naar een internist/endocrinoloog bij patiënten zonder zwangerschapswens bij wie tot tweemaal toe een verhoogde prolactinewaarde werd vastgesteld die niet aan het gebruik van geneesmiddelen kan worden toegeschreven

Bijlagen

Referentie: Thuisarts, NHG-standaard