Angina pectoris

Algemeen

Stabiele angina pectoris (SAP)

Bij SAP treedt het klachtenpatroon bij herhaling op, bij ongeveer dezelfde mate van inspanning of dezelfde uitlokkende factor; er bestaat geen of een geringe neiging tot progressie van de klachten; er kan jarenlang sprake zijn van een onveranderd beloop.

Typische en atypische angina pectoris

Bij AP wordt onderscheid gemaakt tussen typische en atypische AP. Er is sprake van typische AP indien de volgende 3 kenmerken aanwezig zijn:

  • retrosternale klachten (beklemmend, drukkend, snoerend gevoel op de borst)
  • provocatie van klachten door inspanning, emoties of kou
  • verdwijnen van klachten in rust en/of door sublinguale nitraten binnen 2-15 minuten

2 van deze 3 kenmerken: atypische AP. In de overige gevallen is er sprake van aspecifieke thoracale klachten.

Acuut coronair syndroom (ACS)

Er is retrosternale klachten die in rust optreden, duurt >15 minuten en niet verdwijnen in rust.

Begeleidende vegetatieve verschijnselen, zoals zweten, misselijkheid of een bleek gelaat, maken een ACS waarschijnlijker.
Tevens kan er sprake zijn van een benauwd gevoel, angst en/of onrust.

Onder ACS vallen zowel het acute myocardinfarct (AMI) als instabiele AP met klachten in rust (IAP).

Symptomen

  • Onaangenaam, niet scherp omschreven, retrosternaal gelokaliseerd, drukkend gevoel op de borst
  • Aard: pijnlijk, beklemmend, drukkend, benauwd of samensnoerend gevoel.
  • Uitlokking: dor vooral bij inspanning, emotie en/of overgang van warmte naar koude.
  • Soms staat niet de pijn voorop; ouderen en patiënten met diabetes klagen vaak over dyspneu of een vermoeid gevoel bij inspanning als uiting van AP.

De klachten verdwijnen binnen 15 minuten na het wegnemen van de uitlokkende factor of binnen enkele minuten na het toedienen van een nitraat onder de tong (meestal duren de klachten slechts enkele minuten).

Klachten die voor AP pleiten:
– uitstraling’ van de pijn naar linker- en/of rechterarm, schouders, hals, kaak, epigastrio of rond xifoïd of tussen
de schouderbladen
–  klachten die minutenlang duren (in tegenstelling tot seconden of uren).

Klachten die tegen AP pleiten:
– scherpe/branderige pijn
– pijn in een beperkt gebied (muntgroot)
– tintelingen
– lokale drukpijn
– houdingsafhankelijke pijn of pijn vastzittend aan de ademhaling
– klachtenduur van slechts enkele seconden of juist vele uren aanhoudend.

Deze klachten passen juist bij aspecifieke thoracale klachten en soms bij specifieke differentiaal diagnoses, zoals pneumonie of refluxklachten.

Diagnose

Anamnese

Vraag naar:

  • aard, lokalisatie, uitstraling en frequentie, duur, sinds hoe lang, progressie?
  • uitlokkende factoren: inspanning (of juist optreden in rust), emoties, kou, warmte
  • begeleidende vegetatieve verschijnselen: zweten, misselijkheid/braken, bleek gelaat, onrust of angst
  • herkenbaarheid bij patiënten met een doorgemaakt myocardinfarct of eerder behandelde AP

Inventariseer:

  • overige risicofactoren voor coronairsclerose: (mee)roken, diabetes mellitus, hypertensie, verhoogd cholesterolgehalte, psychosociale factoren, lichamelijke (in)activiteit, voeding, alcohol en obesitas
  • fatale of niet-fatale hart- en vaatziekten bij een eerstegraads mannelijk familielid van 55 jaar of jonger of een eerstegraads vrouwelijk familielid van 65 jaar of jonger.
  • medicijngebruik (bijvoorbeeld triptanen vanwege kans op AP)
  • comorbiditeit
  • intoxicaties (bijvoorbeeld cocaïne)

Lichamelijk onderzoek

  • palpatie van de pols
  • bloeddrukmeting
  • auscultatie van het hart: frequentie, ritme, souffles
  • auscultatie van de longen

Aanvullend onderzoek

Lab: Hb-gehalte en de TSH-spiegel, glucosegehalte, lipidenprofiel, nierfunctie en de albumine-creatinineratio in urine tot pt bij cardioloog komt.

Rust-ecg

  • Overweeg een rust-ecg te verrichten bij het vermoeden van relevante cardiale comorbiditeit, zoals een hartritmestoornis of hartfalen. Niet bij verdenking AP.

Evaluatie

Typische AP : bij 3/3 kenmerken:

  • retrosternale klachten (pijnlijk, beklemmend, drukkend, benauwd of samensnoerend gevoel op de borst)
  • provocatie van de klachten door inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijd
  • verdwijnen van de klachten binnen vijftien minuten in rust of binnen enkele minuten na sublinguaal gebruik van nitraten

Atypische AP : Bij 2/3 kenmerken

Aspecifieke thoracale klachten: Bij pijn op de borst die aan één of geen van bovenstaande drie symptomen voldoet, spreekt men van aspecifieke thoracale klachten.

Overweeg bij aspecifieke thoracale klachten niet-cardiale oorzaken van pijn op de borst, zoals:

  • myogene of sternocostale aandoeningen (aanwijzingen: scherpe pijn, pijn in een beperkt gebied gelokaliseerd, lokale drukpijn, houdingsafhankelijke pijn en klachten die slechts enkele seconden duren)
  • gastro-intestinale aandoeningen, zoals oesofagitis en ulcus pepticum en cholelithiasis
  • pulmonale aandoeningen, zoals pneumonie of longembolie
  • pericarditis
  • bijwerking van geneesmiddelen
  • angstklachten (AP kan overigens ook gepaard gaan met angst en paniek)

Beleid

Toelichting:

Het behandelingsdoel:
Het is gericht op klachtenvermindering en op verbetering van de inspanningstolerantie en van de prognose door het zoveel mogelijk voorkómen van een myocardinfarct en (cardiale) sterfte.

Adviezen:

Medicatie:

A. Aanvalsbehandeling

Indicatie snelwerkend nitraat: de klachten (indien ontstaan bij inspanning: na het staken hiervan) niet snel verdwijnen

2 preparaten:

  • nitroglycerine spray 0,4 mg/dosis oromucosaal één spray onder de tong (iets snellere werking dan tablet, werkt 1 uur) of
    – bij aanval 1–2 verstuivingen onder de tong, zn na 5 minuten herhalen. Bij onv effect na in totaal 3 doses contact opnemen met arts.
  • isosorbidedinitraat tablet 5 mg sublinguaal (eenvoudig toe te dienen, werkt 2 uur)

Gebruiksaanwijzing:

  • medicatie nemen wanneer de klachten (indien ontstaan na inspanning: na het staken hiervan) niet snel verdwijnen
  • bij aanhoudende klachten een tweede, eventueel derde dosis na respectievelijk 5 en 10 minuten innemen.
  • als de klachten niet binnen 15 minuten afnemen contact met arts.
  • PDE-5-remmer, zoals sildenafil, niet gelijktijdig gebruiken met nitraten (binnen 12-48 uur) : risico op collaps.

B. Onderhoudsbehandeling

Stap 1: Monotherapie

Indicatie onderhoudsbehandeling: >2 aanvallen per week

Preparaten

  • cardioselectieve, lipofiele bètablokker (zoals metoprolol met gereguleerde afgifte of bisoprolol) of dihydropyridine-calciumantagonist (DHP) (zoals amlodipine of felodipine)

Gebruiksaanwijzing

  • doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie
  • streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut
  • Combineer geen bètablokker en diltiazem vanwege het risico op bradycardie, AV-blok en hartfalen.
  • Overweeg bij niet verdragen, contra-indicaties voor of bijwerkingen van een bètablokker en/of DHP.
    • over te stappen op de andere optie (DHP of bètablokker)
    • een langwerkend nitraat. Start isosorbidemononitraat met gereguleerde afgifte of isosorbidedinitraat met gereguleerde afgifte ’s ochtends. Verhoog de dosis in enkele dagen
    • diltiazem als calciumantagonist in plaats van een bètablokker indien een bètablokker niet wordt verdragen of is gecontra-indiceerd en wel een verlaging van de hartfrequentie is gewenst

Stap 2: combinatietherapie 2 middelen

Indicatie: als de klachten met 1 middel (bètablokker of calciumantagonist) niet voldoende onder controle zijn

  • overweeg dan de andere optie toe te voegen (combinatietherapie met bètablokker en calciumantagonist van dihyropyridinetype).
  • Als de klachten met 1 middel (bètablokker of calciumantagonist) niet voldoende onder controle zijn en er zijn contra-indicaties voor de andere optie of de patiënt verdraagt de andere optie niet, overweeg dan een langwerkend nitraat toe te voegen (combinatietherapie met bètablokker en langwerkend nitraat of met calciumantagonist en langwerkend nitraat).

Stap 3: combinatietherapie 3 middelen

Overweeg behandeling met 3 middelen (bètablokker, dihydropyridine-calciumantagonist (DHP) en langwerkend nitraat) indien:

  • de patiënt is ingesteld op de optimale dosering van 2 middelen, maar de klachten nog steeds niet onder controle zijn, én
  • er sprake is van therapietrouw, én
  • de diagnose SAP voldoende zeker is gesteld, én
  • samen met de patiënt besloten is dat medicamenteuze behandeling de voorkeur heeft boven verwijzing naar de cardioloog voor nader onderzoek om na te gaan of er een indicatie is voor PCI of CABG.

C. Trombocytenaggregatieremmer

Indicatie: elke patiënt met SAP.

2 preperaten:

  • Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg tablet.
  • Clopidogrel 1 dd 75 mg tablet bij allergie voor acetylsalicylzuur.
  • Omeprazol 1dd 20 mg

D. Overige aanbevelingen cardiovasculaire preventie

Behandel, indien aanwezig, verhoogde bloeddruk, cholesterolwaarden en diabetes mellitus

Verwijzing

Atypische of typische angina pectoris

  • Verwijs de patiënt bij typische of atypische AP naar de cardioloog voor aanvullende diagnostiek en identificatie van hoogrisicopatiënten.
  • Overleg binnen 24 uur met de cardioloog bij twijfel over de snelheid van verwijzen, zoals bij AP-klachten die snel progressief zijn (toename in ernst, duur of frequentie) of AP-klachten die ontstaan binnen twee weken na een acuut myocardinfarct of coronaire interventie (CABG of PCI)

Bijlagen

Medicatie”s:

Referentie: Thuisarts, NHG-standaard