Insuline

Werking:

  • Stimuleert opname van glucose door de cellen en verlaagt de afgifte van glucose door de lever
  • Bevordert de glycogeenvorming en vermindert de gluconeogenes
  • Bevordert eiwitsynthese, remt lipolyse

Bijwerkingen:

  • Gewichtstoename (ca. 0,5-3 kg, afhankelijk van schema en dosering)
  • Hypoglykemie (ernstige hypoglykemie bij 1 dd NPH-insuline 0-4,4%)
  • Huidreacties bij de injectieplaats
  • Lipodystrofie
  • Initiële toename retinopathie

Aandachtspunten:

  • HbA1c-daling: > 18 mmol/mol
  • Kans op hypoglykemieën: matig
  • Continueer de metformine en bij voorkeur ook het sulfonylureumderivaat.
  • Schrijf bij voorkeur NPH-insuline (insuline isofaan) voor.
  • Overweeg om bij klachten (pijn, lekkage, huidschade) de insulinedosis te splitsen en op 2 plaatsen te injecteren.
  • Als een stabiele nuchtere glucosewaarde is bereikt, bepaal dan na 3 maanden het HbA1c, en vervolgens, afhankelijk van de stabiliteit van de nuchtere waarden, om de 3 maanden de nuchtere glucosewaarde en om de 3 tot 6 maanden het HbA1c.
  • Dagcurven zijn alleen nodig bij een discrepantie tussen de nuchtere waarde en het HbA1c
  • Overweeg in geval van erg wisselende glucosewaarden (ondanks een correcte injectietechniek) de NPH-insuline te vervangen door een langwerkend insulineanaloog om te zien of daarmee een voorspelbaarder glucosebeloop optreedt.

Stofnaam: NPH-insuline 100 E/ml
Startdosering
  – 1 dd 10 E
Maximale dosering
  – Geen maximum (onderhoudsdosis meestal 0,3-1,0 E/kg lichaamsgewicht per dag)
Dosering bij verminderde nierfunctie
  – Dosisaanpassing niet nodig (bij stabiel verminderde nierfunctie)
Gebruiksadvies
  – 1 dd tussen avondeten en bedtijd

Eenmaal daags insuline naast orale bloedglucoseverlagende middelen

  • Continueer metformine en bij voorkeur ook het sulfonylureumderivaat
  • Staak het gebruik van een eventuele DPP4-remmer of GLP1-agonist
  • Streefwaarde van het nuchtere bloedglucose is 4,5-8 mmol/l
  • Start met 10 E (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline) tussen het avondeten en het slapengaan
  • bepaal dagelijks het nuchtere glucose en pas elke 2 tot 3 dagen de insulinedosering aan, op basis van het volgende schema:
    – nuchtere bloedglucose > 10 mmol/l: verhoog met 4 E
    – nuchtere bloedglucose 8 – 10 mmol/l: verhoog met 2 tot 4 E
    – nuchtere bloedglucose 4,5 – 8 mmol/l: continueer dezelfde dosering
    – nuchtere bloedglucose < 4,5 mmol/l of nachtelijke hypoglykemieën: verlaag met 2 tot 4 E

Intensiveren insulinebehandeling

  • Als de glykemische instelling onvoldoende blijft, schakel dan over op
    1) tweemaal daags schema mixinsuline of
    2) een schema met snelwerkende insuline vóór de hoofdmaaltijd(en) gecombineerd met middellangwerkende insuline voor de nacht (basaal bolusregime).
    (al dan niet na een eerdere behandeling met een DPP4-remmer of GLP1-agonist). Continueer de metformine en staak het sulfonylureumderivaat.
  • Na overschakelen op tweemaal daags mixinsuline of een basaal bolusregime, is een – soms aanzienlijke – gewichtstoename te verwachten. Bereid de patiënt hierop voor.
  • Overweeg bij een HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde als alternatief voor het intensiveren van de insulinebehandeling een DPP4-remmer of GLP1-agonist (als toevoeging aan de eenmaal daags (middel)langwerkende insuline) (tabel 11). Dit is van toepassing op patiënten bij wie het intensiveren van de insulinebehandeling moeilijk uitvoerbaar is wegens factoren als leeftijd, comorbiditeit, leefstijl en/of niet in staat zijn tot zelfcontroles.
  • Overweeg ook behandeling met een van deze middelen indien het van groot belang is om hypoglykemieën te vermijden (bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers).
  • DPP4-remmers worden anno 2018 in combinatie met insuline niet vergoed. GLP1-agonisten worden vergoed als toevoeging aan eenmaal daags insuline (optimaal getitreerd) bij een BMI ≥ 30 kg/m2.

Tweemaal daags mixinsuline 

Handel als volgt:

  • continueer metformine en staak het sulfonylureumderivaat
  • neem 80% van de totale dagdosis insuline tijdens het eenmaal daagse regime en verdeel deze hoeveelheid in 2 delen: geef 2/3 van het aantal E vóór het ontbijt en 1/3 van het aantal E vóór het avondeten
  • pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose van 4,5-8 mmol/l en postprandiale glucose < 10 mmol/l
  • als er geen acceptabel resultaat wordt behaald, is overstappen op een basaal bolusregime een optie

Basaal bolusregime 

  • Snelwerkend maaltijdinsuline is bedoeld om de postprandiale glucosepieken af te vlakken. Het is niet altijd nodig om bij alle hoofdmaaltijden insuline te geven. Een basaal bolusregime kan betekenen dat naast het (middel)langwerkende insuline voor de nacht (= basaal) bij 1, 2 of 3 hoofdmaaltijden een snelwerkend insuline (= bolus) wordt gegeven.
  • Een geleidelijke aanpak is om eerst alleen een snelwerkend insuline te gebruiken voor de hoogst gemeten piek. Start, indien er geen piek is, voor het ontbijt.
  • Verwijzing naar een diëtist (zeker bij een onregelmatige leefstijl en eetgewoontes) is van belang om een adequate regulatie te bereiken.
  • Handel als volgt:
    • continueer metformine en staak het sulfonylureumderivaat
    • bij overschakelen van eenmaal daags insuline naar een basaal bolusregime: start met 4 E snelwerkend insulineanaloog bij de betreffende maaltijd en verhoog zo nodig stapsgewijs met 2 E. Continueer de (middel)langwerkende insuline in ongewijzigde dosering
    • bij overschakelen van een tweemaal daags schema naar een basaal bolusregime: neem 80% van de totale dagdosis insuline en verdeel deze hoeveelheid in 4 delen: driemaal 20% snelwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden en 40% (middel)langwerkende insuline, in één portie, voor de nacht
    • pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose van 4,5-8 mmol/l en postprandiale glucose < 10 mmol/l

Stabiele fase (meerdere keren insuline per dag) 

  • Als de patiënt de streefwaarden heeft bereikt, kan met minder frequente (zelf)controles worden volstaan. Vaste schema’s zijn daarvoor niet te geven. De frequentie van de controles hangt af van de fysieke activiteit van de patiënt en het aantal ervaren hypoglykemieën.
  • Ook werkgerelateerde factoren (bijvoorbeeld ploegendienst) kunnen hierop van invloed zijn.
  • Maak minstens eenmaal per maand een glucosedagcurve en bepaal om de 3 of 6 maanden het HbA1c. Als de glykemische regulatie onvoldoende blijft, is consultatie van een kaderhuisarts diabetes of internist, of verwijzing naar een internist geïndiceerd.

Screening diabetische retinopathie

Een snelle verbetering van de glucoseregulatie kan tot een initiële toename van retinopathie leiden en, in geval van een ernstige retinopathie, tot glasvochtbloedingen. Daarom gelden de volgende adviezen.

  • Bij (mogelijk) langdurig bestaande sterk verhoogde bloedglucosewaarden (HbA1c > 86 mmol/mol) moet controle van de fundus plaatsvinden vóór eventuele instelling op insuline (tenzij dit < 1 jaar geleden gedaan is en er toen geen afwijkingen waren). Overleg bij afwijkingen met de oogarts
  • Overleg bij patiënten met een reeds bekende ((pre-)proliferatieve) retinopathie met de behandelend oogarts of behandeling noodzakelijk is vóór eventuele instelling op insuline.
  • Bij de overige patiënten (ook in geval van een niet-proliferatieve (achtergronds)retinopathie, (R1)) moet uiterlijk binnen 3 maanden na start van de insulinebehandeling beoordeling van de fundus plaatsvinden (indien dit > 1 jaar geleden voor het laatst gedaan is).