Wratten

Algemeen

• Wratten behoren tot de twintig meest gestelde diagnoses in de huisartsenpraktijk. In 2013 waren de incidentie en prevalentie in de huisartsenpraktijk 30 respectievelijk 28 per 1000 patiëntjaren.
• Hand- en voetwratten komen het meest voor bij kinderen in de basisschoolleeftijd. Bij hen bedroegen de incidentie en prevalentie in de huisartsenpraktijk respectievelijk 90 en 88 per 1000 patiëntjaren.
• Van alle kinderen op basisscholen heeft 33% wratten, van wie iets minder dan 2/3 voetwratten, iets minder dan 1/3 handwratten en een minderheid beide vormen. Bij ongeveer de helft van de kinderen met wratten zijn de wratten (nog) niet opgemerkt door de ouders
• Wratten kunnen geen kwaad.

Symptomen

• Een wrat is een verrukeuze tumor,  soms met een bloemkoolachtig aspect.
• Is harder dan de omringende huid.
• Onder de voeten is de wrat vaak in de huid verzonken. De huidlijnen zijn onderbroken en er kunnen kleine zwarte puntjes zichtbaar zijn door getromboseerde capillairen.

Oorzaken

• Hand- en voetwratten worden veroorzaakt door infectie met het humaan papillomavirus (HPV), het merendeel met subtype 27, 57, 2 of 1. Bij bijna 3/4 van de patiënten met verscheidene wratten worden deze door hetzelfde HPV-subtype veroorzaakt.
• Waarschijnlijk zijn kleine defecten in de huid voldoende om het virus in staat te stellen de basale cellaag van de huid te infecteren. Besmetting vindt plaats door direct contact met geïnfecteerde huid of via objecten waarop het virus aanwezig is. Vooral blootstelling aan het HPV-virus thuis en in de klas is geassocieerd met een verhoogd risico op hand- en voetwratten. Het bezoek van openbare zwembaden of douches lijkt geen invloed te hebben/

Diagnose

• Aanvullend onderzoek is niet nodig, tenzij differentiaal diagnostisch wordt gedacht aan een actinische keratose of plaveiselcelcarcinoom.
• Stel de diagnose hand- of voetwratten op basis van het beeld en de lokalisatie

Differentiaal diagnose

Denk differentiaaldiagnostisch aan andere keratotische huidafwijkingen die op de handen en voeten kunnen voorkomen, zoals:

• eelt of likdoorns (geen zwarte puntjes, lokalisatie op specifieke plaatsen waar druk op staat)
• actinische keratose (korstiger aspect, grilligere rand, komt vooral voor bij oudere patiënten)
• plaveiselcelcarcinoom (korstiger aspect, grilligere rand, onscherper begrensd, komt vooral voor bij oudere patiënten)

Beleid

Voorlichting:

Geef uitleg over:

• het onschuldige karakter van hand- en voetwratten
• het gunstige natuurlijke beloop
• Raad zelfzorgbehandelingen niet aan vanwege gebrek aan bewijs voor de effectiviteit ervan.
• De effectiviteit van preventieve maatregelen, zoals niet op blote voeten lopen of het dragen van slippers in de douche, is niet bekend.
• Bespreek met (de ouders van) patiënten met wratten dat geen van de behandelingen een hoge effectiviteit heeft. Adviseer daarom het natuurlijke beloop af te wachten.
• (Aanzienlijke) pijn kan een reden zijn om te gaan behandelen. Op basis van de overwegingen in tabel 1 kan een keuze gemaakt worden tussen behandeling met salicylzuur, cryotherapie of een combinatietherapie. Op basis van de beschikbare onderzoeken is er geen reden om verschillende behandelingen aan te bevelen voor hand- of voetwratten.
• Raad behandeling met ducttape niet aan omdat de effectiviteit ervan niet is aangetoond.

Medicatie:

Beloop

• Infectie met het HPV-virus kan asymptomatisch zijn, maar kan ook gepaard gaan met onregelmatige hyperplasie van de epidermis en keratose en zo dus tot een wrat leiden.
• Het beloop van wratten is over het algemeen gunstig. De patiënt bouwt na een kortere of langere periode (soms jaren) cellulaire immuniteit op tegen het betreffende type HPV-virus en dan verdwijnt de wrat vanzelf.
• In onderzoeken naar de effectiviteit van behandelingen tegen wratten zijn in placebogroepen de wratten aan het eind van het onderzoek (meestal na maximaal 6 maanden) bij 1/4 van de patiënten verdwenen.
• Na 1 jaar heeft ongeveer de helft van de patiënten geen wratten meer, onafhankelijk van het type wrat, het formaat of het aantal wratten.
• Bij 1/4 van de patiënten veroorzaken de wratten klachten, zoals pijn, irritatie en cosmetische bezwaren.

Bijlagen

Extra informatie:

Salicylzuur

• Leg de patiënt uit dat salicylzuur een bijtend zuur is dat het wrattenweefsel kapotmaakt. De behandeling kan gepaard gaan met irritatie van de huid.
• Instructies voor de toepassing:
  • Geef salicylzuurzalf 40%.
  • Laat de zalf 1 dd voor de nacht aanbrengen op de wrat.
  • Instrueer de patiënt om de omliggende huid te beschermen met vaseline of een pleister waarin een uitsparing is geknipt voor de wrat.
  • Bedek de wrat na het aanbrengen van de zalf met een pleister, zodat de zalf op de wrat blijft zitten.
  • Adviseer de patiënt om regelmatig de verweekte huid te verwijderen, bijvoorbeeld met een vijl, rasp of puimsteen.
  • Behandel maximaal 3 maanden.

Cryotherapie

• Verwijder voorafgaand aan de behandeling overtollig weefsel, bijvoorbeeld met een scalpelmesje. Leg de patiënt uit dat vloeibaar stikstof het (wratten)weefsel doodmaakt. Tijdens, maar ook na de behandeling kan de patiënt een brandend gevoel en pijn ervaren. De ergste pijn verdwijnt binnen enkele seconden na het loslaten van het wattenstaafje. Na de behandeling kan een (bloed)blaar ontstaan.
• Instructies voor de toepassing:
  • Stip de wrat aan met een wattenstaafje gedrenkt in vloeibare stikstof.
  • Bevries tot een halo van 2 mm om de wrat verschijnt.
  • Herhaal dit 2 keer tijdens dezelfde sessie, steeds met een nieuw wattenstaafje.
  • Herhaal de behandeling eventueel elke 2 tot 4 weken tot de wrat weg is of de hinder afgenomen is.
  • Behandel niet langer dan 3 maanden, omdat het genezingspercentage daarna niet meer toe lijkt te nemen.

Foto’s:

Referentie: NHG-standaard, Thuisarts