Bedplassen

Algemeen

Enuresis

Enuresis is een blaasontlediging volgens het patroon van een normale mictie op een ongewenst moment en op een ongewenste plaats. Bij andere vormen van ongewenst urineverlies spreekt men van incontinentie.

Enuresis diurna

Enuresis diurna is enuresis overdag of tijdens wakker zijn vanaf 5 jaar.

Enuresis nocturna

• Er is sprake van enuresis nocturna wanneer een kind van 5 jaar in de afgelopen 3 maanden ten minste 2 keer per week ’s nachts in bed heeft geplast of wanneer een kind van ≥ 7 jaar (of een volwassene) ten minste 1 keer per maand in bed plast zonder andere lichamelijke ziekte en zonder andere symptomen. Men spreekt dan van monosymptomatische enuresis nocturna.
• Primaire enuresis nocturna is vanaf de geboorte aanwezig, terwijl bij secundaire enuresis nocturna het kind na een periode van minimaal 6 maanden zindelijkheid weer in bed plast.
• Vooral als er ook sprake is van enuresis diurna, moet de huisarts rekening houden met een kleine kans op pathologie, zoals een:
• neurologische beschadiging
• verminderde blaascapaciteit
• urineweginfectie

Epidemiologie

• Enuresis nocturna komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes en blijft bij jongens ook langer bestaan.
• Bij kinderen van Turkse of Marokkaanse afkomst die in Nederland wonen, is de prevalentie ongeveer 2 keer zo hoog als bij autochtonen of bij leeftijdgenootjes in het land van herkomst.
• Uit de prevalentiecijfers blijkt dat in de leeftijdscategorie van 6 tot 10 jaar jaarlijks ongeveer 15% van de bedplassende kinderen droog wordt zonder behandeling.
• Een huisarts met een praktijk van 2350 patiënten ziet 1 à 2 nieuwe enuresispatiënten per jaar.

Prevalentie naar leeftijd

• Van de 4- tot 7-jarige jongetjes heeft circa 12% enuresis nocturna, van de 4- tot 7-jarige meisjes circa 8%.
• Op de leeftijd van 13 tot 16 jaar is 1 à 2% van de kinderen ’s nachts nog nat.
• Onder adolescenten en volwassenen blijft de prevalentie van enuresis vrijwel gelijk: ongeveer 0,5%.

Oorzaken

• Familaire aanleg
• Onvoldoende wekreactie op een volle blaas.
• Interacties met andere gezinsleden, problemen op school of gezinsproblemen als scheiding of overlijden.
• Gedragsproblemen
• Seksueel misbruik
• Verminderde functionele blaascapaciteit en overactiviteit van de m. detrusor.
• Een tekort aan antidiuretisch hormoon (ADH) speelt geen belangrijke rol.
• Obstipatie en enuresis nocturna kunnen tegelijk aanwezig zijn, maar een oorzakelijk verband is niet duidelijk.

Diagnose

Mictiepatroon

• De aard van de enuresis. Hoe vaak nat? Alleen ’s nachts nat of ook overdag? Verliest het kind steeds kleine beetjes urine of is het in 1 keer nat?
• Hoe vaak plast het kind (normaal is 3 tot 8 keer per dag)?
• Hoe is de urinestraal (moet het kind persen, is de straal onderbroken of slap, nadruppelen)?
• Heeft het kind een urineweginfectie doorgemaakt (pijn bij het plassen, bloed in de urine)?
• Is er sprake van broekpoepen of obstipatie?

Functioneren en ontwikkeling

• Functioneren en ontwikkeling van het kind
• Veranderingen op school en in het gezin?
• Weleens een periode droog geweest?
• Aanvullend kan men gegevens van de jeugdarts opvragen.

Rol ouders

• Op welke leeftijd waren de ouders droog?
• Komt bedplassen meer voor in de familie?
• Hoe verliep de zindelijkheidstraining?
• Wat denken de ouders over mogelijke oorzaken
• Wat is er tot nu toe zelf of op advies van andere hulpverleners geprobeerd?

Bij adolescenten en volwassenen

• Welke interventies zijn in het verleden geprobeerd?
• Hoe is de motivatie om (opnieuw) een behandelvorm te starten?

Zijn er anamnestische aanwijzingen voor mictiepathologie, vraag dan de ouders te kijken naar hoe het kind plast en daarbij te letten op:

• persen (obstructie)
• een onderbroken straal (corpus alienum, urethrakèle)
• een zeer verre straal (meatusstenose)
• druppelsgewijs plassen (zoals bij een ectopische urethra)

Lichamelijk onderzoek

Op indicatie:

• de genitalia externa
• de buik – palpatie en percussie – in verband met een eventuele volle blaas
• de algehele gezondheidstoestand, groei en ontwikkeling

Aanvullend onderzoek

Op indicatie UWI uitsluiten.

Beleid

Niet-medicamenteuze advizen

• Als lukt voor slapen gaan plassen.
• Vertel uw kind dat het de bedoeling is dat het bed droog blijft.
• Als uw kind in bed heeft geplast, zegt u dat dit jammer is. Straf uw kind niet. Maar zeg ook niet dat het niet erg is.
• Zeg dat het heel goed is als het bed droog is ‘s ochtends.
• Geef uw kind positieve aandacht. Lees bijvoorbeeld elke avond een verhaaltje voor.
• Als uw kind een paar nachten een droge luier heeft, kunt u het zonder luier laten slapen. Dan merkt uw kind sneller wanneer het plast. Leg een plastic zeil onder het laken om de matras te beschermen.
• Vanaf 6 jaar kan uw kind beter geen luiers meer dragen.
• Laat uw kind zelf zorgen voor de gevolgen van het bedplassen. Laat uw kind helpen als u het bed verschoont. Of laat uw kind het bed zelf verschonen als uw kind oud genoeg is daarvoor.
• Uw kind mag gewoon drinken als het dat wil. Drinken heeft geen invloed op het bedplassen.

Soms blijft uw kind met alleen de adviezen niet droog ‘s nachts. Er zijn dan verschillende manieren om het bedplassen minder te maken:

• Uw kind elke nacht even wakker maken. Dit is voor kinderen tot 6 jaar.
• Een kalender gebruiken: Bij elke droge nacht mag uw kind op de kalender een zonnetje tekenen of een sticker plakken. Voor kinderen tot 8 jaar.
• Kalender met beloning: In het begin krijgt uw kind een kleine beloning voor elke keer dat uw kind probeert om het bed droog te houden. Later krijgt uw kind alleen een beloning als het bed ook echt droog is gebleven. Deze manier is voor kinderen tot 12 jaar.
• Plaswekker: Uw kind krijgt een broekje dat verbinding heeft met een wekker. Als het broekje nat wordt, gaat de wekker. Uw kind wordt wakker en kan naar de wc gaan om verder te plassen.
  Deze manier is voor kinderen van 5 jaar en ouder.
• Wektraining: plaswekker met kalender en beloning. Deze manier is vanaf 8 jaar.

Voor elke manier is het belangrijk dat uw kind overdag goed drinkt, normaal plast en normaal (elke dag) poept. Als er overdag problemen zijn met plassen en poepen, is het beter om dat eerst te behandelen.

Misschien moet uw kind ook overdag heel vaak plassen, meer dan 8 keer. Heeft u de andere manieren geprobeerd, dan kunt u blaastraining doen met uw kind. Nadelen hiervan zijn dat het 1 tot 2 uur per dag kost en dat het onduidelijk is of blaastraining goed helpt.

Medicamenteuze behandeling

• Een niet-medicamenteuze behandeling vergt veel tijd en energie van kind, ouder en hulpverlener. Daarom is er dikwijls de vraag naar een medicamenteuze behandeling van het bedplassen. De verwachting dat medicatie het enuresisprobleem snel kan oplossen, is in het algemeen echter onjuist.
• Hebben niet-medicamenteuze behandelingen gefaald, schrijf dan eventueel medicatie voor. Alleen van het tricyclische antidepressivum imipramine en het vasopressineanalogon desmopressine is een beperkt effect bij enuresis aangetoond.
• In behandelde groepen nam wel het aantal natte nachten af, maar de kinderen werden niet geheel droog. De maximale behandelduur is 3 maanden. Na staken van de behandeling is er een grote kans op terugval; dit kan het stoppen moeilijk maken.
• Het effect van imipramine en desmopressine lijkt vergelijkbaar. Als voor medicamenteuze behandeling wordt gekozen, gaat de voorkeur uit naar desmopressine.

Desmopressine

• Start bij desmopressine voor het slapengaan met ‘melt’-tablet (lyofilisaat), 120 microg sublinguaal of 0,2 mg oraal tablet. Afhankelijk van het effect is de onderhoudsdosering ‘melt’-tablet, 120-240 microg sublinguaal of 0,1-0,4 mg oraal tablet.
• Bij gebruik van desmopressine: beperk de vochtinname van 1 uur vóór tot 8 uur na toediening en voorkom dat overdag veel vocht wordt ingenomen. Het effect treedt doorgaans direct in, maar het kind wordt meestal niet alle nachten droog.
• Beperk de voorschrijfduur tot maximaal 3 maanden en beoordeel regelmatig het effect van de behandeling.
• Als bijwerkingen treden geregeld misselijkheid, maag- en hoofdpijn op en ook psychiatrische reacties en convulsies zijn beschreven.
• Bij logeerpartijtjes of tijdens vakanties kan desmopressine kortdurend worden gebruikt als alternatieven ontbreken.
• Bij adolescenten en volwassenen die langdurig desmopressine gebruiken, kan men in overleg met de patiënt proberen het middel uit te sluipen en afhankelijk van het effect een gedragsmatige aanpak in te zetten.

Controles

• Houd een eenmaal gekozen methode enige maanden vol. Spreek maandelijkse controles af. Is de patiënt zindelijk geworden, bespreek dan in een afsluitend gesprek de kans op terugval en welk beleid in dat geval wordt gevolgd.
• Bij falen van de behandeling: bespreek de mogelijke oorzaken en overleg met ouders en kind om een andere methode toe te passen of om voorlopig af te wachten.

Consultatie en verwijzing

• Samenwerking met de thuiszorg of de jeugdgezondheidszorg, die ervaring heeft in de begeleiding van kinderen met enuresis, is een aandachtspunt. Verwijzen is alleen noodzakelijk als de huisarts een behandeling niet zelf begeleidt. Dit betreft vooral de droogbedtraining. Er zijn regionale verschillen in het aanbod van deze methode.
• Bij aanwijzingen voor een pathologisch mictiepatroon: verwijs naar de kinderarts of (kinder)uroloog. In sommige gevallen is er sprake van psychopathologie en is een psychotherapeutische aanpak aangewezen.

Beloop

Bij de meeste kinderen gaat bedplassen vanzelf over. Uw huisarts bespreekt 1 keer per maand met u en uw kind hoe het gaat.  Als u 1 manier tegen bedplassen gekozen heeft, hou die dan een paar maanden vol. Als iets niet gewerkt heeft, kunt u samen met de huisarts een andere manier kiezen. Of afwachten of het bedplassen vanzelf overgaat.

Als uw kind 9 jaar of ouder is en de behandelingen niet geholpen hebben, kan droogbed-training goed helpen. De huisarts kan uw kind dan doorsturen naar een kinderarts of jeugdarts.

Bijlagen

Referentie: NHG-standaard, Thuisarts