Depressie

Algemeen

Er is sprake van sombere stemming en/of een duidelijke vermindering van interesse of plezier in (vrijwel) alle activiteiten, bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag

Er zijn ook bijzondere vormen van depressie:

Symptomen

Denk aan depressieve klachten of een depressie bij:

  • somberheid, lusteloosheid, minder plezier in bezigheden
  • weinig oogcontact, monotone spraak en trage motoriek
  • frequent spreekuurbezoek met aanhoudende moeheid of wisselende klachten zonder lichamelijke oorzaak
  • nervositeit, angst, slapeloosheid en/of verzoek om slaap- of kalmerende middelen
  • vermagering bij ouderen
  • na een bevalling: algemene klachten zoals moeheid, klachten over een kind dat veel huilt en veel vragen over de verzorging van het kind

Oorzaken

  • Erfelijkheid.
  • De ene mens is van nature kwetsbaarder dan de ander.
  • Een verstoorde balans van neurotransmitters in de hersenen: dit zijn stofjes die onder andere de stemming beïnvloeden.
  • Een moeilijke jeugd.
  • Weinig steun voelen/krijgen van andere mensen.
  • Een ingrijpende gebeurtenis die veel verdriet geeft. Bijv. een scheiding of het overlijden van iemand.
  • Er zijn problemen thuis
  • Meemaken van geweld (mishandeling, verkrachting, oorlogsgeweld).
  • Een chronische ziekte, zoals diabetes mellitus, COPD of reuma.
  • Je hebt andere psychische problemen. Bijv. ADHD of problemen met leren. Daardoor heb je bijv. vaak ruzie of verwachten mensen meer van je dan je kunt.
  • Alcoholgebruik.
  • Er zijn veel veranderingen tegelijk in je leven.
  • Je karakter heeft invloed op hoe je voelt, bijvoorbeeld als je jezelf vaak de schuld van alles geeft.

Diagnose

Eerste oriëntatie

  • Vraag naar:
    • een sombere stemming, depressieve gevoelens
    • interesseverlies, minder plezier beleven aan dingen waar de patiënt eerder wel plezier aan beleefde
  • Als de patiënt beide vragen ontkennend beantwoordt, zijn depressieve klachten of stoornissen uitgesloten.
  • Als de patiënt minstens 1 vraag bevestigend beantwoordt, vraag dan: ‘Is dit iets waar u hulp voor zou willen hebben?’

Anamnese

Klachtexploratie met SCEGS methode

Exploreren / Somatisch: signalen en klachten
1. Aard, duur, beloop

Symptomen / Emoties (gevoelens)
1. Wat voor gevoelens roepen de klachten op? (angstig, somber, moedeloos, boos of verdrietig)
2. Wat doet u dan …? Helpt dat
3. Wat zien andere mensen aan u
4. Hoe reageren ze (bezorgd, negatief of juist steunend)

Ernst
1. Invloed op uw leven zoals werk, hobby, contacten
2. Dingen niet meer kan doen

Ontstaan / Cognitie (denkwereld) 
1. Ideeën over ontstaan? Iets aangrijpend gebeurt, bijv.:
– een moeite jeugd, ingrijpende gebeurtenis, problemen thuis, meemaken van geweld (mishandeling, verkrachting, oorlogsgeweld).
2. Wat houd klachten in staand? Dingen die het verergeren
3. Wat helpt

Tot slot
1. Recidief? Wat voor therapieën gehad
2. Steun van andere mensen

Maak onderscheid tussen depressie, angst en somatisatie.

laat de 4DKL vragenlijst invullen

Breng mogelijke (oplosbare) oorzaken in kaart

  • chronische somatische comorbiditeit, hypothyreoïdie, diabetes mellitus, COPD of reum, ADHD, dementie en de ziekte van Parkinson
  • pijn
  • problemen op werk of thuis
  • veel veranderingen tegelijk in het leven
  • medicatie en intoxicatie: depressogene geneesmiddelen, zelfzorgmiddelen (zoals sint-janskruid), alcohol of drugs

Evualatie

Bepaal of er sprake is van depressie bij:

minstens 5 DSM-symptomen, waaronder minstens 1 van de kernsymptomen, gedurende minstens 2 aaneengesloten weken waarbij ook voldaan moet zijn aan criteria B t/m E.

Weeg daarnaast de volgende factoren mee:

  • lijdensdruk en sociaal disfunctioneren (werk, hobby, relaties)
  • aanwezigheid van psychische comorbiditeit (angststoornis, problematisch alcohol-of drugsgebruik, overspanning, burn-out, persoonlijkheidsstoornis)
  • psychotische kenmerken, manische fasen in de voorgeschiedenis (bipolaire stoornis)
  • suïcidaliteit

Beoordeel of er sprake is van bipolaire stoornis, depressie met psychotische kenmerken, of recidief depressie.

Schat de kans op Suicidaliteit

zie https://dokteruslu.nl/suicidaliteit

Beleid

Behandeling per diagnose:

Start, in overleg met de patiënt, met de behandeling passend bij de probleemdefinitie en de ernst van de klachten (tabel 2)

Voorlichting

Leg uit:

  • Depressieve klachten vaak voorkomen en meestal van voorbijgaande aard zijn.
  • Ongeveer 50% is na een halfjaar hersteld.
  • Er zijn meerdere factoren die een rol spelen bij het ontstaan/recidivering van de klachten;
    – bijv: gezin, relatie, werk, gezondheid, stressvolle omstandigheden (psychosociale of traumatische (verlies)ervaringen)
    – en is het goed om te kijken op welke manier deze problemen aangepakt kunnen worden

Er zijn 6 dingen die we kunnen doen:

1. Adviezen

Er zijn een aantal dingen die een positieve invloed op het herstel:

zie https://dokteruslu.nl/depressie-adviezen

2. Gesprekken via praktijkondersteuner ggz

3. Psychotherapie via een psycholoog (psychotherapie)

  • Praten over de klachten en over hoe ze zijn ontstaan.
  • Leren anders naar uzelf en naar de omgeving kijken.
  • Ontdeken hoe je zelf invloed hebt op hoe je je voelt.
  • Oefenen en leren om problemen op te lossen.
  • Oefenen en leren om te ontspannen.
  • Leren hoe je negatieve gedachten te veranderen.
    Je leert om je gedachten te onderzoeken. Kloppen ze wel? Als ze niet kloppen, ga je ze vervangen door gedachten die veel positiever zijn. Door dit te oefenen, verminderen je klachten.

Verschillende vormen van psychotherapie:

  • Cognitieve gedragstherapie (CGT): u leert vooral hoe u negatieve gedachten kunt veranderen.
  • Gedragstherapie (GT): u krijgt opdrachten en wordt actiever.
  • Interpersoonlijke therapie (IPT): u leert hoe u de relatie en omgang met andere mensen kunt verbeteren.
  • Kortdurende psychodynamische therapie (PDT): u gaat begrijpen hoe u naar uzelf kijkt en reageert in bepaalde situaties. U leert hoe u dit ook anders kunt doen.

4. Vaktherapie bij depressie

Beeldende therapie, dramatherapie, muziektherapie, psychomotorische therapie (zoals running-therapie)

5. Medicatie

Algemene info

  • De medicijnen zijn niet verslavend.
  • Bij de start van antidepressiva is bij jongvolwassenen het risico op suïcidaliteit licht verhoogd.
  • Bepaal bij ouderen >70 jaar die een diureticum gebruiken 5-9 dagen na start van het antidepressivum het natriumgehalte. Herhaal deze controle bij dosisverhoging. Bepaal het natriumgehalte ook zonder gebruik van diuretica indien zich een intercurrente ziekte voordoet waarbij het risico op elektrolytstoornissen is verhoogd (diarree/braken).

Beschikbare preperaten

  • toepasbaarheidsprofiel en gebruikskenmerken van het antidepressivum (zie tabel 3)
  • zie tabel 9 voor alle medicaties met dosering
  • Bij (jong)volwassenen is eerste keus: citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline
  • Bij ouderen (>70 jaar) is citalopram of sertraline eerste keus.

Controles na start medicatie

  • Effect te beoordelen na 4-6 weken
  • Spreek na start antidepressivum 1-2 wekelijkse controles af.

Onvoldoende verbetering of non-respons na 4-6 weken

  • ga na of er in stand houdende factoren zijn, zoals comorbiditeit en ongunstige sociale omstandigheden, hoe de motivatie en therapietrouw zijn en/of meer ondersteuning gewenst is.
  • Bij een gedeeltelijke respons: overwegen behandelperiode verlengen tot max 10 weken.
  • Dosering eventueel verhogen tot maximale dosering
  • Wissel naar een ander antidepressivum uit tabel 3. Wisselen van escitalopram naar citalopram en vice versa is niet zinvol.
     – Een dagdosering van het ene middel kan van de ene dag op de andere vervangen worden door een dagdosering van een ander middel.
  • Heroverweeg de diagnose indien er wederom na 4 tot 6 weken geen respons optreedt of indien er onacceptabele bijwerkingen optreden, bouw de medicatie af en bied psychotherapie aan indien dit nog niet is gegeven of overleg met een psychiater.

Behandelduur

  • Bij goede respons >6 maanden door na bereiken remisie en bij recidief >1 jaar door

Bijwerkingen medicatie

  • Bij toename angstklachten bij de start (eerste 2 weken): kortdurend gebruik van een benzodiazepine als ondersteuning bij start behandeling, zoals diazepam 1 dd 5 mg of oxazepam 3 dd 10 mg.
  • de mogelijke bijwerkingen zijn  misselijkheid, droge mond, seksuele klachten, slaapproblemen, moeheid, nervositeit, angst, tremor). De meeste bijwerkingen worden na een paar dagen tot weken een stuk minder of verdwijnen, maar soms blijven bijwerkingen aanwezig. Adviseer inname van het antidepressivum ’s avonds bij sufheid of slaperigheid.

Afbouwen SSRI’S

Zie https://dokteruslu.nl/afbouwen-van-ssris

6. Zelf raadplegen informatie en hulpmiddelen

Beloop

  • Een depressie is bij ongeveer 50% van de patiënten na een halfjaar voorbij.
  • Bij ouderen heeft de aandoening vaker een ernstiger beloop.
  • Factoren die een langere ziekteduur bij ouderen voorspellen:
    • een ernstigere depressie
    • een langere duur van een voorgaande depressieve episode
    • aanwezigheid van een (chronische) somatische aandoening
    • functionele beperkingen
    • gebrek aan sociale steun
  • Het recidiefpercentage is 35-65%.
  • Depressie kan een oorzaak zijn van langdurige arbeidsongeschiktheid.

Controles

Vraag tijdens een controle naar:

  • het beloop van de klachten
  • de aanwezigheid van resterende depressieve symptomen (interesse in activiteiten, neerslachtigheid of depressief gevoel, slaapproblemen, vermoeidheid, gevoel van teleurstelling of mislukking, concentratieproblemen, traagheid, rusteloosheid, suïcidaliteit)
  • de aanwezigheid van andere psychische klachten (piekeren, angstklachten)
  • alcohol- en drugsgebruik
  • het (sociale) functioneren (taken in en om het huis, werk, afspraken andere mensen, daginvulling)
  • de ondernomen activiteiten

Aandachtspunten bij antidepressiva

  • Vraag expliciet naar bijwerkingen (ook seksuele bijwerkingen)en therapietrouw.
  • Besteed bij jongvolwassenen (18-25 jaar) aandacht aan (het ontstaan van) suïcidaliteit.
    •  Controleer hen na de start van de SSRI wekelijks, gedurende minimaal 1 maand.
    • Bij een gunstig beloop kan de periode tussen de controles daarna langer worden.

Frequentie controles

  • bij depressieve klachten: een periode van 3-4 weken
  • bij een depressie: een periode van 1-2 weken
  • bij een depressie bij jongvolwassenen: wekelijkse controles de eerste maand na start antidepressiva
  • bij een gunstig beloop kan de periode tussen de controles geleidelijk aan langer zijn

Consultatie en verwijzing

Consulteer en/of verwijs naar de generalistische basis-ggz:

  • Een depressie of persisterende depressie met onvoldoende effect van het initiële beleid; kortdurende psychologische begeleiding en/of antidepressivum
  • Behandeling van winterdepressie met lichttherapie

Indicaties voor directe consultatie van en/of verwijzing naar de specialistische ggz

  • Verhoogd suïciderisico
  • Ernstige bipolaire stoornis of psychotische kenmerken
  • Postpartumdepressie met psychotische kenmerken of inadequate verzorging van het kind

Overige indicaties voor consultatie van en/of verwijzing naar de specialistische ggz 

  • Milde klachten bij bipolaire stoornis of psychotische kenmerken
  • Een depressie tijdens zwangerschap, kraambed of lactatie. Verwijs dan naar gespecialiseerde GGZ of een multidisciplinair team (bijvoorbeeld ‘POP-poli’ meestal bestaande uit een psychiater, een gynaecoloog, en een kinderarts) voor behandeling en medicatieadvies afhankelijk van de hulpvraag, voorgeschiedenis en ernst van de klachten. Consulteer of verwijs ook indien de vrouw al voor de zwangerschap werd behandeld met antidepressiva.
  • Recidief depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk, of ernstige psychische comorbiditeit
  • Ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comborbiditeit
  • Onvoldoende herstel op psychotherapie en/of antidepressiva
  • Niet kunnen afbouwen antidepressiva
  •  Contra-indicaties voor eerste keus antidepressiva (meestal volstaat consultatie)

Farmacogenetisch onderzoek

Bij herhaaldelijke ineffectiviteit of ernstige bijwerkingen van (es)citalopram of sertraline kan farmacogenetisch onderzoek (CYP2C19) worden overwogen. Doorgaans zal de psychiater dit aanvragen indien geïndiceerd.

Overige verwijzingen

  • de bedrijfsarts
  • het algemeen maatschappelijk werk (vaak onderdeel van sociale wijk- of buurtteams),
  • bedrijfsmaatschappelijk werk (bij werkgerelateerde problemen) of welzijnsorganisaties (Centrum Jeugd en Gezin) bij vragen over welzijn en jeugdzorg en bij complexe, met elkaar verweven problemen zoals:
    • sociaal-materiële problemen (huisvesting en financiën)
    • ontbreken van dagbesteding
    • eenzaamheid en relatieproblemen
    • problemen met de opvoeding

Bijlagen

Referentie: Thuisarts, NHG-standaard

Meer informatie:

Zwangerschap en lactatie en medicatie

  • sertraline kan gebruikt worden tijdens zwangerschap en lactatie.
  • Citalopram kan worden gestart tijdens zwangerschap, mits geen borstvoeding is gepland.

De volgende medicatie hebben invloed op medicijnen die u slikt:

  • pijnstillers zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac (NSAID’s)
  • passiflora
  • valeriaan
  • sint-janskruid (hypericum)

Bijwerkingen medicatie (in het begin vaak erger):

  • misselijkheid
  • droge mond
  • minder zin in vrijen, minder stijve penis (erectie) en problemen met klaarkomen
  • slaperig zijn of juist niet kunnen slapen
  • moeheid
  • zenuwachtigheid
  • angst (vooral als u net start met de medicijnen)
  • trillen