Algemeen
Doorbraakbloedingen oftewel spotting komt veel voor bij vrouwen die orale anticonceptiva (OAC) gebruiken.
Oorzaken
De eerste drie maanden na het opstarten van OAC is spotting een normaal verschijnsel (adaptatieproces). Bij langere duur of later optreden is er meestal geen sprake van onderliggende ziekte, maar van ‘hormonale’ ontregeling. Dit houdt in dat langdurige blootstelling van het endometrium aan progestagenen (relatief progestageenoverwicht in orale anticonceptiva) atrofie van het endometrium veroorzaakt, waardoor het endometrium kwetsbaar wordt en snel bloedt (spotting).
Andere oorzaken:
- onjuist gebruik van OAC, zoals onregelmatige inname (vergeten van OAC, wijzigingen in de duur van de stopweek). Dit betekent een 4 tot 5 maal grotere kans op doorbraakbloedingen;
- doorslikken van OAC (zonder stopweek);
- soa, in het bijzonder chlamydia.
- roken: 23% van alle rokers heeft doorbraakbloedingen tijdens pilgebruik, tegen 19% van de niet-rokende pilgebruiksters. Dit is een significant verschil. Waarschijnlijk heeft het te maken met een snellere afbraak van oestrogenen in de lever door polycyclische aromatische koolwaterstoffen in sigaretten. Met een versterkt progestageenoverwicht en kwetsbaar endometrium als gevolg;
- medicatie, anti-epileptica fenobarbital, fenytoïne en carbamazepine, sint-janskruid en laxantia/norit;
- cervixafwijkingen: met name relevant als er ook sprake is van contactbloedingen in de anamnese;
- zwangerschap/EUG: zeker bij twijfel over correcte inname van OAC.
- hevig braken/diarree.
Diagnose
Als er anamnestisch geen aanwijzingen zijn voor een van bovenstaande onderliggende oorzaken, kan het gynaecologisch onderzoek door de huisarts in eerste instantie achterwege blijven (sprake van ‘hormonale ontregeling’). Mochten de doorbraakbloedingen niet verbeteren met de voor de hand liggende behandeling, dan volgt alsnog gynaecologisch onderzoek.
Bij een verhoogd soa-risico moet ook een soa-kweek worden afgenomen. Bij contactbloedingen wordt een cervixuitstrijk en soa-kweek gemaakt. Bij een vermoeden van zwangerschap volgt uiteraard een zwangerschapstest.
Beleid
- Bij starten van OAC is kans op spotting in de eerste drie maanden normaal is.
- Overstappen op een andere vorm van hormonale anticonceptie is niet zinvol.
- Stoppen met roken.
- Bij OAC doorslikken zonder stopweek à stopweek inlassen en na maximaal zeven stopdagen het doorslikken hervatten tot aan de volgende doorbraakbloeding.
- Bij langdurige blootstelling aan progestagenen:
– ophogen van oestrogenen binnen de OAC, VB:
– ethinylestradiol 30/levonorgestrel (microgynon 30) à ethinylestradiol 35/norethisteron (modicon).
-ethinylestradiol 20/levonorgestrel (microgynon 20) à ethinylestradiol 30/levonorgestrel (microgynon 30).
Bijlagen
Referentie:
- 1.Meijer LJ, Bruinsma ACA, Pameijer AS, Drost B, Hohmann FP, Leusink GL, et al. NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies (tweede herziening). Huisarts Wet 2008;51:128-37.
- 2.Brand AK, Bruinsma ACA, Van Groeningen COM, Kalmijn S, Kardolus GJ, Peerden MJM, et al. NHG-Standaard Anticonceptie. Huisarts Wet 2011;54:652-77.