Koorts bij kinderen

Oorzaken

Ernstige infecties/ziektebeelden als oorzaak van koorts en hun kenmerken:

Gastro-enteritis 

• (Plotselinge) waterige diarree, braken, misselijkheid, hoofdpijn, buikpijn
• Soms dehydratie (verhoogd risico vooral bij leeftijd < 2 jaar):
  • verminderde huidturgor
  • abnormale ademhalingsfrequentie
  • diepliggende ogen
  • droge mond/lippen/tong
  • ingezakte fontanel
  • verminderde urineproductie
  • verlengde CRT

Herpessimplexencefalitis 

• Focale neurologische afwijkingen
• Focale convulsies
• Verminderd bewustzijn

Ziekte van Kawasaki

Aanhoudende hoge koorts (> 5 dagen) en minstens 4 van de volgende symptomen:

•     bilaterale conjunctivale infectie
•     aangedane slijmvliezen
•     huidafwijkingen aan de extremiteiten
•     polymorfe rash
•     cervicale lymfadenopathie

Onderste luchtweginfecties
Pneumonie

• Tachypneu
• Intrekkingen van de borstkas
• Neusvleugelen
• Cyanose
• Crepitaties bij auscultatie

Bronchiolitis 

• Meestal hoesten, loopneus, niezen en soms oorpijn
• Soms ernstig beloop (verhoogd risico op een ernstig beloop bij kinderen < 3 maanden, exprematuur/dysmatuur, zuigelingen met relevante comorbiditeit of met apneu in de voorgeschiedenis):
  • slechter drinken
  • cyanose rond de mond en onder de nagels
  • intrekkingen van de borstkas
  • neusvleugelen
  • crepitaties en verzwakt ademgeruis bij auscultatie
  • apnoe-aanvallen (met name in initiële fase)

Meningitis 

• Meest voorkomende symptomen:
  • nekstijfheid/meningeale prikkelingsverschijnselen
  • hoofdpijn
  • (aanhoudend) braken
• Ook mogelijk aanwezig:
  • verminderd bewustzijn
  • status epilepticus
  • petechiën
  • bleek-cyanotische of grauw-vlekkige huidskleur
  • ontroostbaar huilen en/of kreunen
• Meest voorkomende symptomen < 1 jaar:
  • prikkelbaarheid
  • nekstijfheid/meningeale prikkelingsverschijnselen (kan zich bij jonge kinderen uiten als luierpijn of het driepootfenomeen bij kinderen die kunnen zitten)
  • bomberende fontanel

Meningokokkenziekte 

• Petechiën, al dan niet in combinatie met zieke indruk
• Purpura met een diameter > 2 mm
• Verlengde CRT
• Nekstijfheid
• Vroege symptomen:
  • koude handen/voeten
  • pijn in de benen
  • bleke huid

Sepsis

• Ernstig zieke indruk
• Verminderde perifere circulatie (bleke, cyanotische of grauwe huidskleur)
• Verminderd bewustzijn
• Ontroostbaar huilen en/of kreunen

Septische artritis

• Zwelling van ledemaat of gewricht
• Niet gebruiken van een extremiteit
• Gewricht niet kunnen belasten

Urineweginfectie

• Braken
• Verminderde voedingsinname
• Lethargie
• Prikkelbaarheid
• Buikpijn
• Dysurie
• Hematurie

Vlekjesziekten (exantheem)

• Virusinfecties kunnen met exantheem gepaard gaan.
• Denk bij vluchtelingenkinderen ook aan mazelen en rode hond/rubella.

Diagnostiek

Anamnese

• duur
• anders ziek dan de ouders gewend zijn
• sufheid (loopt het kind rond, maakt het oogcontact
• drinken
• huilen (huilt het kind vaker dan normaal)
• troostbaar
• hydratietoestand: kwijlen, traanproductie, hoeveelheid vochtinname en/of de plasluiers
• verslechtering of verandering in het beloop

Overige informatie:

• relevante comorbiditeit
• vaccinatiestatus
• medicatiegebruik
• zieken in de omgeving, zoals personen met een koortslip
• recent verblijf in het buitenland (verhoogde kans op malaria en andere importziekten)

Speciale anamnese

• huid:
  • huidafwijkingen/huiduitslag
• centraal zenuwstelsel:  
  • bewustzijnsdaling (minder tot geen contact maken)
  • braken
  • hoofdpijn
• kno-gebied:  
  • keel- of oorpijn
  • rinitis
• tractus respiratorius:  
  • moeite met ademen, zoals hoorbare ademhaling met kwijlen of periodes van ademstilstand
  • hoesten of benauwdheid en (bij jonge zuigelingen) moeite om de borst of fles leeg te drinken.
• tractus digestivus:  
  • braken en/of diarree eventueel in relatie tot voedselinname
• tractus urogenitalis:  
  • buikpijn
  • pijnlijke of branderige mictie
  • toegenomen mictiefrequentie
• bewegingsapparaat:  
  • zwelling van een gewricht of ledemaat
  • belastbaarheid van gewrichten en ledematen

Lichamelijk onderzoek

Algemeen: helder, actief, lacht, prikkelbaar, bewustzijn, huilen, troostbaar
Huid: kleur huid/lippen/tong, bleek, cyanotisch, vlekkig of grauw, exantheem of petechiën, temp
Hydratiestatus: caprefill, verminderde turgor, diepliggende ogen, droge mond/lippen/tong, ingezakte fontanel
KNO: mond/keel, neus, oren, vochtige slijmvliezen
Neuro: Pupillen PEARL, nekstijfheid, (bomberende) fontanel, teken van Brudzinski
Pulm: neusvleugelen, ademgeruis, thorax excursies, buikademhalingspieren, ademhaling, AH, sat
Cor:  HF, S1S2, geen souffle, HR
Abdomen: normaal peristaltiek, geen druk of loslaat pijn, geen palpabele afwijkingen
Gewrichten: zwelling, functie extrimiteiten

Aanvullend onderzoek

• Urineonderzoek (nitriet- en leukotest)
• CRP

Evaluatie

Zeer hoog risico

1. kinderen met alarmsymptomen

• leeftijd < 1 maand
• ernstig ziekzijn, snelle achteruitgang
• verlaagd bewustzijn (reageert niet op sociale prikkels, wordt niet alert of blijft niet alert na stimulering)
• zwak, op hoge toon of continu huilen
• meningeale prikkelingsverschijnselen en/of bomberende fontanel
• aanhoudend braken
• anders ziek dan ouders gewend zijn
• ontroostbaar huilen
• kreunen
• minder dan de helft van normaal drinken en/of halve dag geen natte luier of niet geplast
• petechiën
• veranderde huidskleur (bleek, vlekkerig, gemarmerd) of blauwe lippen
• verminderde huidturgor
• CRT ≥ 3 seconden
• ernstige tachy- en/of dyspneu (neusvleugelen, intercostale intrekkingen)
• kortademig of snelle ademhaling, hoorbare ademhaling met kwijlen, periodes van ademstilstand
• koortsconvulsie, trekkingen, status epilepticus, focale neurologische tekenen, focale convulsies

2. kinderen < 1 maand met koorts (symptomen die wijzen op een ernstige infectie zijn bij deze kinderen aspecifiek of ontbreken)

3. kinderen < 3 maanden met koorts zonder focus

Verhoogd risico

• tussen 1 en 3 maanden met koorts met bekend focus, waarbij een ongecompliceerd beloop aannemelijk is.
• kinderen met een belaste VG, bijv. onderliggende pulmonale of cardiale pathologie, onvolledige vaccinatiestatus, immuungecompromitteerde kinderen, recent verblijf in het buitenland.
• kinderen met klachten of symptomen die pleiten voor een verhoogd risico op een ernstige infectie.

Laag risico

• de focus van de infectie duidelijk is (bij kinderen > 3 maanden).
• koorts bij vaccinatie is aannemelijk als het kind in de afgelopen 2 weken is gevaccineerd en er bij lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn voor een andere specifieke diagnose

Risicobepaling kinderen > 3 maanden

Verhoogd risico op ernstige infectie

Voor een verhoogd risico op een ernstige infectie pleiten de aanwezigheid van 1 of meer van de volgende symptomen:

• kleur: door ouders gerapporteerde bleekheid
• activiteit:
  • niet normaal reageren op sociale prikkels
  • alleen alert worden na stimulering
  • minder actief zijn
  • niet lachen
  • ander ziektebeloop dan tijdens eerdere ziekte-episoden
• respiratoir:
  • neusvleugelen
  • crepitaties bij auscultatie
  • verhoogde ademhalingsfrequentie
• circulatie en hydratiestatus:
  • verhoogde hartfrequentie
  • verminderde vochtinname bij zuigelingen
  • verminderde urineproductie
• overig:
  • zwelling van een gewricht of ledemaat
  • niet kunnen belasten/gebruiken van een ledemaat
  • symptomen die kunnen passen bij de ziekte van Kawasaki (zie Details)

Laag risico op een ernstige infectie

Voor een laag risico op een ernstige infectie pleiten de aanwezigheid van alle onderstaande symptomen:

• kleur: normale kleur van de huid, lippen en tong
• activiteit:
  • normale reactie op sociale prikkels
  • tevreden zijn/lachen
  • alert blijven of snel alert worden
  • op krachtige en gebruikelijke wijze huilen
  • niet huilen
• respiratoir: normale ademhaling
• circulatie en hydratiestatus:
  • normale kleur van de huid en ogen
  • vochtige slijmvliezen
  • goede vochtbalans
• overig:
  • geen zwelling van gewricht of ledemaat
  • normaal gewicht kunnen dragen/normale belastbaarheid ledematen
  • normaal gebruik van ledematen
  • geen aanwijzingen voor de ziekte van Kawasaki (zie Details)
  • geen alarmsymptomen
• geen aanwijzingen voor een urineweginfectie

Beleid

Adviezen:

In dit boekje staan tips en adviezen voor uw kind met koorts.

Koorts bij kinderen

Medicatie:

Verwijzing

Indicaties voor verwijzing zijn:

• alle kinderen < 1 maand met een temperatuur ≥ 38 ℃
• alle kinderen van 1-3 maanden met een temperatuur ≥ 38 ℃, tenzij de focus van de koorts duidelijk is en een ongecompliceerd beloop aannemelijk is
• aanwezigheid van alarmsymptomen
• vermoeden van meningitis of sepsis
• vermoeden van de ziekte van Kawasaki
• vermoeden van een ernstige infectie waarbij de behandeling in de 1^e lijn onvoldoende veiligheid lijkt te bieden
• behoefte aan diagnostische zekerheid

Bijlagen

Meer informatie:

Koortsconvulsie

Algemeen

Er wordt onderscheid gemaakt tussen typische en atypische koortsconvulsies:

• Typische koortsconvulsies leiden niet tot hersenbeschadiging.
• Bij atypische koortsconvulsies is er een grotere kans op ernstiger pathologie, zoals meningitis.

Typische koortsconvulsie

• Een aanhoudende strekkramp (tonisch gedeelte), gevolgd door een serie gegeneraliseerde schokken (clonisch gedeelte), waarna een postictale periode van verlaagd bewustzijn optreedt met ten slotte volledig herstel binnen 60 minuten
• Treedt op bij kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar
• Treedt op bij koorts (≥ 38 ℃)
• Treedt op bij kinderen zonder neurologische aandoening in de voorgeschiedenis, zoals hersenbeschadiging, stofwisselingsziekte, mentale achterstand
• Duurt niet langer dan 15 minuten
• Geen neurologische uitvalsverschijnselen postictaal

Atypische koortsconvulsie 

• Focale aspecten of recidief in dezelfde koortsperiode, vooral binnen 24 uur
• Geen volledig herstel na 60 minuten
• Treedt op bij kinderen < 6 maanden of ≥ 6 jaar
• Duurt langer dan 15 minuten
• Neurologische aandoening in de voorgeschiedenis
• Neurologische uitvalsverschijnselen postictaal

Diagnostiek

• Verwijs kinderen met een atypische koortsconvulsie.
• Zoek bij kinderen met een typische koortsconvulsie in de postictale fase naar een focus van de koorts. Zoek in het bijzonder naar de verschijnselen van meningitis of encefalitis.
• Na het gebruik van diazepam is het kind niet goed te beoordelen. Beoordeel het kind in deze gevallen op een later moment op dezelfde dag nogmaals.
• Bij een typische koortsconvulsie hoeft geen aanvullend onderzoek plaats te vinden.

Beleid

ABCDE instabiel (kind is niet bij bewustzijn/heeft nog convulsies)

• Als de convulsie bij aankomst nog niet voorbij is:
  • Dien diazepam rectaal toe als rectiole.
    – De werkingssnelheid: 5 tot 10 minuten en de werkingsduur 20 tot 30 minuten.
    – Herhaal zo nodig eenmalig als de convulsie aanhoudt na 10 minuten (zelfde dosering).
  • Een gelijkwaardig alternatief is midazolam (offlabel) via intramusculaire, oromucosale of nasale toediening. Herhaal zo nodig eenmalig na 5 minuten.
• Verwijs met spoed indien het kind, ondanks toediening van medicatie, na 15 minuten nog convulsies vertoont.
• Overweeg toediening van 10 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker.
  – Dit heeft minder prioriteit dan het toedienen van diazepam of midazolam.

ABCDE stabiel (kind is weer bij bewustzijn/heeft geen convulsies meer)

Maak onderscheid tussen een typische en een atypische koortsconvulsie.

• Zorg voor een goede (telefonische) follow-up. Bij een typische koortsconvulsie is er na 60 minuten geen verminderd bewustzijn meer, tenzij er diazepam of midazolam is gegeven. Beoordeel het kind bij twijfel opnieuw.
• Zoek bij kinderen met een typische koortsconvulsie in de postictale fase naar een focus van de koorts, in het bijzonder naar de verschijnselen van meningitis of encefalitis. De kenmerkende symptomen hiervan zijn in de postictale fase moeilijk te vinden en ontbreken vaak bij kinderen < 1 jaar. Ook na het gebruik van diazepam of midazolam kan het kind niet goed beoordeeld worden. Beoordeel het kind in deze gevallen na enkele uren nogmaals.
• Verwijs met spoed (A1) bij tekenen van meningitis of encefalitis: meningeale prikkelingsverschijnselen, persisterende focale uitval, petechiën en/of verlaagd bewustzijn.
• Verwijs kinderen met een atypische koortsconvulsie.

Voorlichting en beleid bij typische koortsconvulsie

• Benadruk het goedaardige karakter van een koortsconvulsie en bespreek het risico op herhaling en de handelswijze bij een recidief.
• Laat eventueel een recept voor een diazepam rectiole in de juiste dosering achter met een instructie voor het gebruik in geval van een recidief.

Referentie: NHG-standaard