Mictieklachten bij mannen

Algemeen

Aspecifieke mictieklachten

  • In de huisartsenpraktijk zijn mictieklachten bij mannen meestal niet te verklaren door specifieke aandoeningen; men noemt ze in dat geval ‘aspecifieke mictieklachten’.
  • Denk aan een overloopblaas bij klachten van frequente mictie, incontinentie (overdag en ’s nachts) en een percuteerbare en/of palpabele, niet-pijnlijke blaas.

Er zijn 2 typen aspecifieke mictieklachten:

  • obstructieve klachten: moeilijk op gang komen (hesitatie), zwakkere straal, minder goed uitplassen (retentie), nadruppelen
  • irritatieve of urineopslagklachten, ook wel overactieve blaas(syndroom): plotselinge en hevig aandrang (urgency) met of zonder (aandrang)incontinentie, kleine hoeveelheden plassen, toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts (nycturie).

Het beleid hangt af van welk type mictieklacht op de voorgrond staat: urgency of nycturie. Als geen van beide op de voorgrond staat, is het beleid onder ‘aspecifieke mictieklachten’ van toepassing.

Urineretentie

Acute urineretentie

Onvermogen tot plassen bij een gevulde blaas, ondanks − doorgaans pijnlijke − aandrang en verscheidene pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren, vooral indien er een combinatie is met een gedempte percussie of palpabele blaas

Chronische retentie en overloopblaas

Chronische retentie is een chronisch verhoogd residu na mictie waardoor meestal een palpabele of percuteerbare niet-pijnlijke blaas aanwezig is. Chronische retentie kan leiden tot een overloopblaas. Klachten die kunnen optreden zijn: zwakkere straal, frequente mictie en incontinentie die zowel overdag als ’s nachts aanwezig is. Een overloopblaas wordt vaak niet herkend omdat de klachten langzaam ontstaan en vaak niet heel ernstig zijn. Ook zijn mannen nog in staat tot (pijnloze) mictie. Bij chronische retentie en overloopblaas kan er sprake zijn van een verminderde nierfunctie en/of hydronefrose.

Incontinentie

Elke vorm van onwillekeurig verlies van urine:

  • aandrangincontinentie (urgency-incontinentie): plotselinge aandrang en urineverlies voor het toilet bereikt is
  • inspanningsincontinentie (stressincontinentie): urineverlies bij drukverhogende momenten (hoesten, niezen, persen en andere inspanningen)
  • gemengde incontinentie: een combinatie van beide vormen

Nycturie 

Het onderbreken van de nachtrust om te urineren.

Risicofactoren

Mictieklachten zijn meestal multifactorieel bepaald. De volgende factoren kunnen van invloed zijn:

  • prostaatgrootte
  • toegenomen of juist verminderde elasticiteit van de blaas
  • toe- of afname van de bekkenbodemspierspanning
  • neurogene regulatie
  • comorbiditeit (diabetes, hypertensie)
  • medicatie
  • overgewicht
  • koffie- en alcoholinname

Differentiaaldiagnose

Acute prostatitis

Snel ontstane klachten van een pijnlijke of branderige mictie, perineale pijn, in combinatie met koorts, koude rillingen en/of malaise.

Chronische prostatitis/chronischebekkenpijnsyndroom

Aspecifieke mictieklachten in combinatie met urogenitale pijn of discomfort, al dan niet met seksuele problemen.

Acute (gecompliceerde) cystitis

Pijnlijke of branderige frequente mictie, positieve nitriettest, afwijkend urinesediment, positieve dipslide of kweek.

Urethritis

Pijnlijk, branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra met afscheiding en leukocyturie.

Urethrastrictuur

Mictieklachten bij lokaal trauma, urologische ingreep (diagnostisch of therapeutisch), urethritis in de voorgeschiedenis, lichen sclerosus of progressieve obstructieklachten bij jongere mannen (< 65 jaar).

Hartfalen, diabetes mellitus, neurologische aandoeningen of medicamenteuze behandeling

  • Hartfalen, diabetes mellitus en neurologische aandoeningen (beroerte, multipele sclerose, ziekte van Parkinson) kunnen mictieklachten veroorzaken.
  • Mictieklachten worden gemeld als bijwerking bij antipsychotica, antidepressiva, lithium, antiparkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, calciumantagonisten en opioïden. Lisdiuretica kunnen overvulling van de blaas geven door snelle toename van de urineproductie.

Obstructie door benigne prostaatvergroting 

De diagnose ‘benigne prostaatvergroting’ kan pas gesteld worden na (aanvullend) urologisch onderzoek. Dit zal meestal plaatsvinden na een verwijzing wanneer aspecifieke mictieklachten onvoldoende reageren op de ingestelde behandeling.

Prostaatkanker

Een prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of vaste nodus of noduli kan wijzen op prostaatkanker.

Blaascarcinoom

  • Een blaascarcinoom geeft over het algemeen pas klachten in een verder gevorderd stadium. Het kan daarbij gaan om hematurie, een branderig gevoel of pijn bij plassen en frequent moeten plassen (zonder aanwijzingen voor een urineweginfectie bij urineonderzoek).
  • Risicofactoren voor een blaascarcinoom zijn mannelijk geslacht, leeftijd > 60 jaar, roken, blootstelling aan benzeen of aminen (chemische industrie), bestraling in het bekkengebied en het langdurig hebben van een katheter.

Diagnose

Anamnese

Type en ontstaan van de klachten:

  • moeilijk op gang komen van de mictie (hesitatie), zwakkere of onderbroken straal, moeilijk te bedwingen aandrang (urgency of imperatieve mictiedrang), minder goed kunnen uitplassen, nadruppelen
  • toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts
  • urineverlies bij plotselinge aandrang en drukverhogende momenten
  • nachtelijke incontinentie (denk aan overloopblaas)
  • pijn bij het plassen, pijn in het perineum
  • branderigheid of afscheiding
  • bloed bij de urine (macroscopische hematurie) en zo ja: aanwezigheid van stolsels
  • snelheid van ontstaan of verergering van de klachten

Bijkomende klachten:

  • algemene malaise, koorts, koude rillingen, flankpijn, pijn in de onderbuik, vooral bij snel ontstane klachten
  • obstipatie
  • Invloed op de nachtrust, sociale beperkingen overdag, op het werk.
  • tekenen van seksuele problematiek, zoals erectiele disfunctie, ejaculatieproblemen of negatieve seksuele ervaringen

Besteed verder aandacht aan:

  • urologische voorgeschiedenis (invasief onderzoek, behandeling, verblijfskatheter)
  • eerdere urineweginfecties
  • koffie- en alcoholgebruik
  • relevante comorbiditeit:
    • diabetes mellitus
    • neurologische ziektebeelden (CVA, ziekte van Parkinson, multipele sclerose)
    • doorgemaakte soa (urethritis)
  • medicatie met invloed op de mictie:
    • antipsychotica
    • antidepressiva
    • lithium
    • antiparkinsonmiddelen
    • (klassieke) antihistaminica
    • opioïden
    • lisdiuretica
    • calciumantagonisten
    • SGLT2-remmers

Lichamelijk onderzoek

Verricht bij alle mannen met mictieklachten het volgende onderzoek.

  • Inspecteer, palpeer en percuteer de blaasregio en let daarbij op littekens en demping.
  • Onderzoek de penis op:
    • anatomische afwijkingen (zoals hypospadie en fimose)
    • ecoulement
  • Verricht een rectaal toucher en beoordeel of er sprake is van:
    • hemorroïden en/of fissuren (aanwijzing overactieve bekkenbodem/obstipatie)
    • prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of vaste nodus/noduli (passend bij prostaatkanker)
    • fecale impactie
  • Bij nycturie en anamnestische aanwijzingen voor hartfalen: verricht onderzoek naar hartfalen

Vragenlijst en plasdagboek

Aanvullend onderzoek

  • Bij snel ontstane klachten, pijn bij het plassen en/of koorts: UWI uitsluiten
  • Bij macroscopische hematurie: urinesticktest op erytrocyten.
  • Bij vermoeden van acute retentie, maar aanhoudende twijfel na anamnese en lichamelijk onderzoek: bladderscan of -echo, indien beschikbaar in de praktijk (kan onnodige katheterisatie voorkomen)
  • Bij sterke verdenking op acute retentie en afwezigheid van een bladderscanner of -echo: katheterisatie
  • Bij twijfel over een overloopblaas: verwijs voor een reguliere echo (indien niet aanwezig in de praktijk), om het residuvolume vast te stellen en hydronefrose uit te sluiten. Een residuvolume < 150 ml kan als normaal worden beschouwd.
  • Bij sterke verdenking op een overloopblaas: overleg met een uroloog

Niet-aanbevolen onderzoek:

De volgende onderzoeken worden niet aanbevolen bij aspecifieke mictieklachten (dus zonder aanwijzingen voor een specifieke oorzaak):

  • beeldvormend onderzoek, urineonderzoek of laboratoriumonderzoek (zoals een test op hematurie, PSA-bepaling of nierfunctiebepaling)
  • echografie om het prostaatvolume vast te stellen.
  • proefkatheterisatie om een overloopblaas of residu na mictie uit te sluiten

Beleid

Aspecifieke mictieklachten

Adviezen:

  • Regelmatige lichaamsbeweging om verergering te voorkomen
  • Adequate vocht- en vezelinname bij obstipatie
  • Minder royale vochtinname, met name in de avond, wanneer frequente mictie samengaat met een hoge vochtinname, zoals eventueel blijkt uit het plasdagboek
  • Koffie en alcohol op proef te vermijden of te verminderen.
  • Bij nadruppelen de mogelijkheid de plasbuis leeg te strijken na elke mictie en/of bekkenbodemspieroefeningen.
  • Bekkenbodemspieroefeningen

Medicatie:

Alfablokkers

Overweeg behandeling met een alfablokker bij mannen met mictieklachten zonder urgency of nycturie op de voorgrond

Alfuzosine mga, 1 dd 10 mg na het avondeten
Tamsulosine mga, 1 dd 0,4 mg

PDE-5-remmers (tadalafil)

  • Wees terughoudend met het voorschrijven van PDE-5-remmers.
  • Bij mannen aspecifieke mictieklachten + erectiestoornissen wel geïndiceerd.
  • Bij verbetering:
    – continueer de alfablokker of PDE-5-remmer gedurende 3-6 maanden.
    – stop de medicatie daarna op proef.
    – als de klachten recidiveren, schrijf dan de medicatie opnieuw 3-6 maanden voor.
  • Bij uitblijven van verbetering:
    – stop de medicatie en overweeg verwijzing.

Tadalafil, 1 dd 5 mg

Bij urgency (hevige aandrang) en incontinentie als belangrijkste klacht

Adviezen:

  • Blaastraining bij urgencyklachten (met en zonder incontinentie)
  • Bekkenbodemspieroefeningen bij inspanningsincontinentie via bekkenfysiotherapeut.
  • Bij incontinentie opvangmaterialen
    – bescherm dan de omliggende huid: niet te frequent wassen en zn zinkoxidezalf 10%
    FNA of barrièrecrème aanbrengen.

Evalueer het effect na 6 weken.

Bij onvoldoende effect en goede therapietrouw heeft het geen zin om langer door te gaan, dan:

  • bij stressincontinentie: verwijzing naar een uroloog
  • bij urgency (met of zonder incontinentie): het toevoegen van medicatie

Medicatie:

Muscarineantagonisten

  • Overweeg het gedurende  6 weken bij hinderlijke urgencyklachten die onvoldoende baat hebben bij blaastraining.
  • Niet bij kwetsbare ouderen wegens het risico op verwardheid.
  • Evalueer effect en bijwerkingen na 6 weken.
  • Bij verbetering:
    – continueer de medicatie gedurende 3-6 maanden.
    – stop de medicatie daarna op proef.
    – als de klachten recidiveren, schrijf dan de medicatie opnieuw 3-6 maanden voor.
    – Bij uitblijven van verbetering: stop de medicatie en overweeg verwijzing.

Tolterodine mga, 1 dd 4 mg
Solifenacine, 1 dd 5 mg (zo nodig dosisverhoging naar 1 dd 10 mg)

Bij contra-indicaties, onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen switch naar:

Mirabegron mga, 1 dd 50 mg

Selectieve bèta-3-agonisten (mirabegron)

  • Overweeg dit alleen bij contra-indicatie voor muscarineantagonisten

Combinatiebehandeling alfablokker en muscarineantagonist

  • Voeg bij aspecifieke mictieklachten waarvoor reeds alfablokker een muscarineantagonist toe bij nog urgencyklachten.

Bij nycturie als belangrijkste klacht

Leg uit:

  • de gemiddelde 24-uurs mictiefrequentie stijgt met de leeftijd, van 5,7 bij mannen van 50-54 jaar tot 7 bij 70-plussers; de mictiefrequentie overdag is onafhankelijk van de leeftijd.
  • Nycturie ≥ 2 keer komt voor bij 30% van de mannen van 50-54 jaar en bij 60% van de 70-plussers; nycturie ≥ 3 keer bij 4% van de mannen van 50-54 jaar en bij 20% van de 70-plussers.

Adviezen:

  • Bij hinderlijke nycturie de vochtinname in de avond beperken.
  • Overweeg, als nycturie onderdeel is van het overactieveblaassyndroom, een gedragsbehandeling (bestaand uit bekkenbodemspieroefeningen, blaastraining en adviezen over vermindering van vochtinname na 18 uur)

Medicatie:

  • Overweeg medicatie alleen bij zeer hinderlijke nycturie met een hogere frequentie dan de referentiewaarden voor de leeftijd. Effect is gering.
  • Overweeg muscarineantagonisten alleen wanneer nycturie gepaard gaat met andere klachten van een overactieve blaas of wanneer er sprake is van een – door een plasdagboek – geobjectiveerde kleine blaascapaciteit.
  • Overweeg alfablokkers alleen wanneer nycturie gepaard gaat met aspecifieke mictieklachten, zonder klachten van overactieve blaas

Acute urineretentie

Oorzaken:

  • meestal is er sprake van spontane retentie, waarbij prostaatvergroting een rol kan spelen.
  • urineweginfectie
  • recente algehele of locoregionale anesthesie
  • medicatie met sympathicomimetische of anticholinerge werking
  • blaasoverrekking, bijvoorbeeld door excessieve alcoholinname

Adviezen:

  • Overweeg het staken van medicatie die kan hebben bijgedragen aan het ontstaan van de retentie

Katheterisatie:

  • Verricht direct na het plaatsen van de katheter urineonderzoek en behandel zo nodig een urineweginfectie.
  • Laat de katheter 48-72 uur in situ. De kans dat de mictie daarna spontaan op gang komt, is ongeveer 60%.
  • Verwijder na 48-72 uur de katheter in de vroege ochtend zodat.
  • Plaats een nieuwe katheter wanneer de mictie na verwijdering niet spontaan op gang komt en verwijs naar de uroloog.

Alfablokker na katheterisatie:

  • Start na de katheterisatie met een alfablokker zoals alfuzosine of tamsulosine mga.
  • Na 2 weken dit staken indien er geen mictieklachten zijn waarvoor de patiënt behandeling wenst.

Bijlagen

Meer informatie:

Keuzekaarten:

keuzekaart voor mannen met klachten zoals moeilijk op gang komen van het plassen, zwakke straal, moeite met uitplassen en nadruppelen

keuzekaart voor mannen met klachten zoals vaak plassen, hevige aandrang en plas niet goed kunnen ophouden

Invasieve behandeling

Transurethrale resectie van de prostaat (TURP) geldt nog steeds als referentietechniek. Bij een TURP wordt de prostaat doorgankelijker gemaakt zodat de (veronderstelde of urodynamisch bewezen) obstructie verdwijnt.

Verwijzing naar de uroloog

Verwijs voor verdere analyse en/of (mogelijke invasieve) behandeling bij:

  • (pijnloze) macroscopische hematurie, ook bij eenmalig optreden
  • wens van de patiënt wegens hinder of wegens uitblijvend effect van medicatie
  • recidiverende acute urineretentie
  • (vermoeden van) een urethrastrictuur
  • (vermoeden van) een overloopblaas (overleg met uroloog over de verwijstermijn)

Referentie: NHG-standaard