Migraine

Algemeen

– Bij 15-25% voorafgegaan door een aura.
– Een aura duurt meestal ≤ 60 min., maar kan langer duren indien > 1 symptoom optreedt.
– De hoofdpijnfase volgt  ≤ 1 uur op het ontstaan van de aurasymptomen.
– Migraine is uitgesloten als een aanval onbehandeld < 4 uur of > 72 uur duurt

Menstruele migraine

Migraineaanvallen die beginnen tussen 2 dagen voor en 2 dagen na dag 1 van de menstruatie; buiten de menstruaties om komen geen migraineaanvallen voor.

Symptomen

1. Klachten vooraf, prodromale verschijnselen

Prodromale verschijnselen ontstaan enige uren tot een dag voorafgaande aan de migraineaanval;
Hyper- of hypoactiviteit, moeheid, depressieve gevoelens of hypomane stemming, trek in bepaalde, voedingsmiddelen, spierpijn, gevoellig voor geuren/geluiden.geeuwen

2. Aura aan het begin bij 1/3 van mensen

Een migraine-aanval begint soms met een aura. Bij een aura lijkt een deel van uw lichaam even niet goed te werken. Dit duurt een kwartier tot 1 uur. Bijv:
– U ziet allerlei kleuren en vlekken, met beide ogen.
– Tintelingen in lippen of gezicht.
– Doof gevoel of minder kracht in 1 hand.

Kenmerken vlekken zien:

• Vlek in één helft van het gezichtsveld (links of rechts), in beide ogen. U ziet de vlek ook als u met 1 oog kijkt.
• De vlek begint klein en groeit geleidelijk (in minuten).
• De vlek is licht en heeft allerlei kleuren.
• De rand van de vlek heeft vaak de vorm van zaagtanden (zoals schitteringen op het water), die flikkeren.
• De vlek trekt langzaam weg, naar buiten toe uit beeld.
• Deze verschijnselen duren meestal 15 tot 30 minuten, maximaal 1 uur.

3. Hoofdpijn

– Herhaaldelijk optredende unilaterale hoofdpijn gedurende 4-72 uur
– Vaak pulserend, matig tot hevig
– Verergert bij fysieke inspanning
– Door de pijn kunt u weinig doen.
– Soms misselijk zijn of braken en/of foto- en fonofobie.
– Soms kunt u ook niet goed tegen licht en geluid.

4. Klachten erna

Na de hoofdpijn kunt u nog klachten hebben, enkele uren of dagen. Bijv: moeheid, concentratieproblemen.

Oorzaken

– Door prikkeling van zenuwen> bloedvaten in hoofd gaan meer open> pijn en zorgt dat zenuwen meer actief worden
– Risicofactoren:
– Vaak onbekend, onregelmatig leven, lang/kort slapen, nachtdienst, moeheid, weinig eten zoals vasten, stress, depressie, familiair, alcohol, chinees en kant- en-klaarmaaltijden
– 60% bij vrouwen uitgelokt door menstruele cyclus door oestrogeenonttrekking

Kan het kwaad

Mensen met migraine hebben meer kans op hart en vaatziekten: beroerte (zonder migraine 0,1%, bij migraine met aura 0,2%, vooral anticonceptie pilgebruikers), hartinfact.

Diagnose

Op basis van klinische kenmerken.

Beleid

Adviezen

Migraine-aanval voorkomen door:
– Hoofdpijndagboek bijhouden kan inzicht bieden in de klachten en behandeling.
– Gezond eten en drinken, weinig stress en genoeg slaap, gezond bewegen, gezond gewicht, niet roken.

Bij een migraine-aanval:
– Neem meteen rust en pijnstillers.

Andere interventies:
– Gedragspsychologische interventie als de klachten aanhouden ondanks preventieve medicatie in combinatie met aanvalsbehandelingen: relaxatietherapie door een fysiotherapeut, cognitieve gedragstherapie

Reeds voorbehoedmiddel gebruik

Heeft u migraine zonder aura in de stopweek en slikt u al de pil? U kunt dan de stopweek overslaan. U begint direct met de volgende pilstrip. Zo kunt u een migraine-aanval voorkomen.

Medicamenteuze aanvalsbehandeling

Zie Keuzekaart Behandeling bij migraine voor voor- en nadelen van medicatie

Aanvalsmedicatie

Zie tabel 17 van de NHG voor alle aanvalsmedicatie

Er zijn 3 geneesmiddelen(groepen) beschikbaar: Paracetamol, NSAID’s, triptanen
– Alle 3 hetzelfde effectiviteit, bij onvoldoende werking ander middel toevoegen.
– Als alle 3 niet werkt, consult neuroloog.
– Chronischgebruik kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn .

Aandachtspunten bij de behandeling

– Start bij het begin van de hoofdpijn met paracetamol, NSAID of een triptaan.
– Start een triptaan pas bij het begin van de hoofdpijn.
– Bij misselijkheid of braken zn domperidon of metoclopramide.

Stap 1: Paracetamol

– Neem deze meteen als u merkt dat de hoofdpijn begint.
– Neem 1000 mg om de 6 uur, maximaal 4000 mg per dag.
– Als paracetamol na 2-3 aanvallen niet helpt dan stop en door naar NSAID of een triptaan.

Stap 2: NSAID’s

– NSAID’s: acetylsalicylzuur, ibuprofen of naproxen.
– Neem deze meteen als u merkt dat de hoofdpijn begint.
– Neem bijv. Napoxen 500 mg en 12 uur later evt weer.
– Of neem ibuprofen 400 mg om de 6 uur, max 1200 mg per dag
– Als NSAID’s na 2-3 aanvallen niet helpen stop en door naar Triptanen

Stap 3: Triptanen

• Alle triptranen (sumatriptan, rizatriptan of zolmitriptan) zijn ongeveer even effectief.
• Neem deze meteen als u merkt dat de hoofdpijn begint.
• de kans op pijnvrij zijn na 2 uur is 30-40%. Bijwerkingenpatroon verschilt enigszins per middel en per patiënt.
• Als 1 soort triptaan na 2-3 aanvallen niet helpt, ander soort triptaan proberen.
• Een ander triptaan (almotriptan, eletriptan, frovatriptan) kan soms beter bij de patiënt kan passen.
• Bij misselijkheid/braken en onvoldoende werking: niet-orale toedieningsvorm (injectie, neusspray of zetpil)
• Start met een lage dosering en verhoog deze zo nodig.
• Als de hoofdpijn terugkeert, dan na 2 uur (bij naratriptan na 4 uur) nog een tablet innemen.
• Indien een triptaan bij maximale dosering na 2-3 aanvallen geen of onvoldoende effect heeft of als er te veel bijwerkingen optreden, is het raadzaam nog 2 andere triptanen voor te schrijven, ieder voor ten minste 2-3 aanvallen.
• Bij ziekten van hart of bloedvaten mag u geen triptanen gebruiken.

Stap 4: Combinatiebehandeling

Preventieve medicatie

Zie tabel 18 van de NHG voor alle preventieve medicatie

• Bij ≥ 2 aanvallen per maand preventieve medicatie overwegen.
• Laat frequente gebruikers van paracetamol of NSAID’s (≥ 15 dagen per maand) of triptanen (≥ 10 dagen per maand) vooraf stoppen of minderen om medicatieovergebruikshoofdpijn uit te sluiten.
• Tijdens een preventieve behandeling mag indien nodig aanvalsmedicatie gebruikt worden.

Stap 1: Stap 1 Bètablokker of candesartan 

Bètablokker (metoprolol, propranolol)

• Metoprolol en propranolol zijn geregistreerd als migraineprofylaxe en zijn 1e keus
• Systolische bloeddruk < 90 mmHg of een polsslag < 50/min = bètablokker gecontra-indiceerd.
• Start met een lage dosering en bouw stapsgewijs op, veelal per 2 weken. Geef het ≥ 6 maanden.
• Hoog de dosering stapsgewijs op tot het gewenste resultaat is bereikt of tot er bijwerkingen optreden, met inachtneming van de maximale dagdosering:
  • maximale dosering metoprolol 200 mg per dag
  • maximale dosering propranolol 160 mg per dag
• Bouw de behandeling bij onvoldoende effect na 3 maanden in maximale dosering in 14 dagen af.
• Bouw de behandeling bij goede effectiviteit na 6-12 maanden gebruik van de onderhoudsdosering op proef in 14 dagen af

Candesartan (off-label)

• Bepaal de eGFR na 2 weken gebruik.
• Bouw de behandeling bij onvoldoende effect na 3 maanden in 14 dagen af (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).
• Bouw de behandeling bij goede effectiviteit na 6-12 maanden gebruik van de onderhoudsdosering op proef in 14 dagen af (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).

Stap 2 Wissel tussen bètablokker en candesartan

Stap 4: Medicatie via neuroloog of kinderarts

• Preventieve behandeling met topiramaat, valproïnezuur of tricyclische antidepressiva alleen door de neuroloog

Beloop

Sommige mensen hebben af en toe een aanval, bijvoorbeeld 2 keer per jaar. Anderen hebben er vaker last van, bijvoorbeeld 1 keer per maand.

Controles bij volwassenen en kinderen met migraine

Aanvalsbehandeling

• Controleer het effect van de aanvalsbehandeling na 2-3 aanvallen:
  • ga na op welk moment van de migraine en in welke dosering het medicament werd ingenomen
  • ga na of het gewenste effect optrad (na hoeveel tijd was de pijn weg, wanneer kon de patiënt weer kon functioneren, kwam de hoofdpijn weer terug?)
  • ga na of er bijwerkingen waren
  • controleer, wanneer het gewenste effect is bereikt, eenmaal per jaar.

Preventieve behandeling

• Beoordeel 2-4 weken na de start en na elke dosisverandering eventuele bijwerkingen.
• Evalueer de effectiviteit na 3 en na 6 maanden.
• Controleer, wanneer het gewenste effect is bereikt, 1 × per jaar.

Bijlagen

Referentie: Thuisarts, NHG-standaard

Extra informatie:

Zwangerschapswens, tijdens de zwangerschap en borstvoedingsperiode

Aanvalsmedicatie tijdens de zwangerschap

• Paracetamol en metoclopramide zijn veilig.
• NSAID’s niet in het 1e en 3e trimester.
• Domperidon en triptanen worden ontraden tijdens de gehele zwangerschap; sumatriptan valt als enige triptaan te overwegen, in een zo laag mogelijke dosering en alleen bij een ernstige aanval.

Aanvalsmedicatie tijdens de lactatie

• Paracetamol, NSAID’s en domperidon zijn veilig.
• Metoclopramide wordt ontraden.
• Geen borstvoeding geven binnen 3 uur na inname van sumatriptan (reeds afgekolfde moedermelk of kunstvoeding geven).

Preventieve medicatie

Menstruele migraine

• De aanvalsbehandeling is hetzelfde als bij ‘gewone’ migraine, maar menstruele migraine lijkt moeilijker te behandelen.
• NSAID’s zijn bij menstruele migraine even effectief als triptanen en hebben vaak ook een gunstig effect op menstruatieklachten zoals overmatig bloedverlies.

Preventieve behandeling

• Middelen van voorkeur zijn de NSAID’s (voorkeur) ibuprofen of naproxen  of een triptaan.
• Geef deze medicatie op de dagen dat de migraine verwacht wordt (meestal dag 2 voor de menstruatie tot dag 3 van de menstruatie).
• Mogelijk geeft het dagelijks gebruik van medicatie bij een preventieve behandeling meer risico op overdosering en medicatieovergebruikshoofdpijn, zeker indien er ook aanvallen buiten de menstruatie om zijn.
• Overweeg gebruiksters van orale anticonceptiva die gedurende de stopweek migraine zonder aura hebben de pil door te laten slikken.
• Schrijf de combinatiepil niet met dit doel voor aan vrouwen met migraine, vanwege het verhoogde risico op HVZ.
• Het gebruik van een combinatiepreparaat is geen bezwaar bij vrouwen met migraine zonder aura.

Migraine bij kinderen

Voorlichting

Bij korte aanvallen volstaat uitleg aan de omgeving en met rust laten.
– Op school bij aanvallen kortdurend in een aparte kamer laten liggen of naar huis.

Een van de triggers voor een migraineaanval: verstoord slaapritme.

Niet-medicamenteuze behandeling

Psychosomatische oefentherapie

Overweeg ontspanningstherapie indien er ondanks voorlichting en medicamenteuze behandeling en analyse door de neuroloog of kinderarts veel klachten blijven.

Gedragspsychologische interventies

Overweeg verwijzing naar een kinderpsycholoog indien er ondanks voorlichting en medicamenteuze behandeling en analyse door de neuroloog of kinderarts veel klachten blijven.

Medicamenteuze aanvalsbehandeling

• Zie tabel 19 van de NHG voor alle medicatie bij kinderen
• Bij weinig frequente migraineaanvallen volstaat meestal paracetamol; bij onvoldoende effect NSAID’s
• Neem pijnmedicatie voordat de aanval op zijn maximum is.
• Bij onvoldoende effect van paracetamol of NSAID’s verwijzing naar een (kinder)neuroloog of kinderarts voor het eventueel instellen op triptanen.

Preventieve behandeling

Overweeg preventieve behandeling bij:
– hoge aanvalsfrequentie (≥ 2 per maand), langdurige aanvallen, ineffectieve aanvalsbehandeling, veel (school)verzuim

Verwijs naar of overleg met een (kinder)neuroloog of kinderarts.

In de tweede lijn worden propranolol, candesartan en flunarizine toegepast.