Algemeen
– Bij 15-25% voorafgegaan door een aura.
– Een aura duurt meestal ≤ 60 min., maar kan langer duren indien > 1 symptoom optreedt.
– De hoofdpijnfase volgt ≤ 1 uur op het ontstaan van de aurasymptomen.
– Migraine is uitgesloten als een aanval onbehandeld < 4 uur of > 72 uur duurt
Menstruele migraine
Migraineaanvallen die beginnen tussen 2 dagen voor en 2 dagen na dag 1 van de menstruatie; buiten de menstruaties om komen geen migraineaanvallen voor.
Symptomen
1. Klachten vooraf, prodromale verschijnselen
Prodromale verschijnselen ontstaan enige uren tot een dag voorafgaande aan de migraineaanval;
Hyper- of hypoactiviteit, moeheid, depressieve gevoelens of hypomane stemming, trek in bepaalde, voedingsmiddelen, spierpijn, gevoellig voor geuren/geluiden.geeuwen
2. Aura aan het begin bij 1/3 van mensen
Een migraine-aanval begint soms met een aura. Bij een aura lijkt een deel van uw lichaam even niet goed te werken. Dit duurt een kwartier tot 1 uur. Bijv:
– U ziet allerlei kleuren en vlekken, met beide ogen.
– Tintelingen in lippen of gezicht.
– Doof gevoel of minder kracht in 1 hand.
Kenmerken vlekken zien:
- Vlek in één helft van het gezichtsveld (links of rechts), in beide ogen. U ziet de vlek ook als u met 1 oog kijkt.
- De vlek begint klein en groeit geleidelijk (in minuten).
- De vlek is licht en heeft allerlei kleuren.
- De rand van de vlek heeft vaak de vorm van zaagtanden (zoals schitteringen op het water), die flikkeren.
- De vlek trekt langzaam weg, naar buiten toe uit beeld.
- Deze verschijnselen duren meestal 15 tot 30 minuten, maximaal 1 uur.
3. Hoofdpijn
– Herhaaldelijk optredende unilaterale hoofdpijn gedurende 4-72 uur
– Vaak pulserend, matig tot hevig
– Verergert bij fysieke inspanning
– Door de pijn kunt u weinig doen.
– Soms misselijk zijn of braken en/of foto- en fonofobie.
– Soms kunt u ook niet goed tegen licht en geluid.
4. Klachten erna
Na de hoofdpijn kunt u nog klachten hebben, enkele uren of dagen. Bijv: moeheid, concentratieproblemen.
Oorzaken
– Door prikkeling van zenuwen> bloedvaten in hoofd gaan meer open> pijn en zorgt dat zenuwen meer actief worden
– Risicofactoren:
– Vaak onbekend, onregelmatig leven, lang/kort slapen, nachtdienst, moeheid, weinig eten zoals vasten, stress, depressie, familiair, alcohol, chinees en kant- en-klaarmaaltijden
– 60% bij vrouwen uitgelokt door menstruele cyclus door oestrogeenonttrekking
Kan het kwaad
Mensen met migraine hebben meer kans op hart en vaatziekten: beroerte (zonder migraine 0,1%, bij migraine met aura 0,2%, vooral anticonceptie pilgebruikers), hartinfact.
Diagnose
Op basis van klinische kenmerken.
Beleid
Adviezen
Migraine-aanval voorkomen door:
– Hoofdpijndagboek bijhouden kan inzicht bieden in de klachten en behandeling.
– Gezond eten en drinken, weinig stress en genoeg slaap, gezond bewegen, gezond gewicht, niet roken.
Bij een migraine-aanval:
– Neem meteen rust en pijnstillers.
Andere interventies:
– Gedragspsychologische interventie als de klachten aanhouden ondanks preventieve medicatie in combinatie met aanvalsbehandelingen: relaxatietherapie door een fysiotherapeut, cognitieve gedragstherapie
Reeds voorbehoedmiddel gebruik
Heeft u migraine zonder aura in de stopweek en slikt u al de pil? U kunt dan de stopweek overslaan. U begint direct met de volgende pilstrip. Zo kunt u een migraine-aanval voorkomen.
Medicamenteuze aanvalsbehandeling
Zie voor voor- en nadelen van medicatie
Aanvalsmedicatie
Zie tabel 17 van de NHG voor alle aanvalsmedicatie
Er zijn 3 geneesmiddelen(groepen) beschikbaar: Paracetamol, NSAID’s, triptanen
– Alle 3 hetzelfde effectiviteit, bij onvoldoende werking ander middel toevoegen.
– Als alle 3 niet werkt, consult neuroloog.
– Chronischgebruik kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn .
Aandachtspunten bij de behandeling
– Start bij het begin van de hoofdpijn met paracetamol, NSAID of een triptaan.
– Start een triptaan pas bij het begin van de hoofdpijn.
– Bij misselijkheid of braken zn domperidon of metoclopramide.
Stap 1: Paracetamol
– Neem deze meteen als u merkt dat de hoofdpijn begint.
– Neem 1000 mg om de 6 uur, maximaal 4000 mg per dag.
– Als paracetamol na 2-3 aanvallen niet helpt dan stop en door naar NSAID of een triptaan.
Stap 2: NSAID’s
– NSAID’s: acetylsalicylzuur, ibuprofen of naproxen.
– Neem deze meteen als u merkt dat de hoofdpijn begint.
– Neem bijv. Napoxen 500 mg en 12 uur later evt weer.
– Of neem ibuprofen 400 mg om de 6 uur, max 1200 mg per dag
– Als NSAID’s na 2-3 aanvallen niet helpen stop en door naar Triptanen
Stap 3: Triptanen
- Alle triptranen (sumatriptan, rizatriptan of zolmitriptan) zijn ongeveer even effectief.
- Neem deze meteen als u merkt dat de hoofdpijn begint.
- de kans op pijnvrij zijn na 2 uur is 30-40%. Bijwerkingenpatroon verschilt enigszins per middel en per patiënt.
- Als 1 soort triptaan na 2-3 aanvallen niet helpt, ander soort triptaan proberen.
- Een ander triptaan (almotriptan, eletriptan, frovatriptan) kan soms beter bij de patiënt kan passen.
- Bij misselijkheid/braken en onvoldoende werking: niet-orale toedieningsvorm (injectie, neusspray of zetpil)
- Start met een lage dosering en verhoog deze zo nodig.
- Als de hoofdpijn terugkeert, dan na 2 uur (bij naratriptan na 4 uur) nog een tablet innemen.
- Indien een triptaan bij maximale dosering na 2-3 aanvallen geen of onvoldoende effect heeft of als er te veel bijwerkingen optreden, is het raadzaam nog 2 andere triptanen voor te schrijven, ieder voor ten minste 2-3 aanvallen.
- Bij ziekten van hart of bloedvaten mag u geen triptanen gebruiken.
Stap 4: Combinatiebehandeling
- Overweeg bij migraine waarbij onvoldoende effect wordt ervaren van alleen paracetamol, NSAID’s en triptanen een combinatiebehandeling (paracetamol en NSAID en bij onvoldoende effect paracetamol of NSAID en triptaan).
- Overweeg bij patiënten bij wie de aanval in eerste instantie onderdrukt is met een triptaan, maar binnen 24 uur weer terugkomt, een combinatiebehandeling (NSAID in combinatie met een triptaan) als initiële aanvalsbehandeling.
Preventieve medicatie
Zie tabel 18 van de NHG voor alle preventieve medicatie
- Bij ≥ 2 aanvallen per maand preventieve medicatie overwegen.
- Laat frequente gebruikers van paracetamol of NSAID’s (≥ 15 dagen per maand) of triptanen (≥ 10 dagen per maand) vooraf stoppen of minderen om medicatieovergebruikshoofdpijn uit te sluiten.
- Tijdens een preventieve behandeling mag indien nodig aanvalsmedicatie gebruikt worden.
Stap 1: Stap 1 Bètablokker of candesartan
Bètablokker (metoprolol, propranolol)
- Metoprolol en propranolol zijn geregistreerd als migraineprofylaxe en zijn 1e keus
- Systolische bloeddruk < 90 mmHg of een polsslag < 50/min = bètablokker gecontra-indiceerd.
- Start met een lage dosering en bouw stapsgewijs op, veelal per 2 weken. Geef het ≥ 6 maanden.
- Hoog de dosering stapsgewijs op tot het gewenste resultaat is bereikt of tot er bijwerkingen optreden, met inachtneming van de maximale dagdosering:
- maximale dosering metoprolol 200 mg per dag
- maximale dosering propranolol 160 mg per dag
- Bouw de behandeling bij onvoldoende effect na 3 maanden in maximale dosering in 14 dagen af.
- Bouw de behandeling bij goede effectiviteit na 6-12 maanden gebruik van de onderhoudsdosering op proef in 14 dagen af
Candesartan (off-label)
- Bepaal de eGFR na 2 weken gebruik.
- Bouw de behandeling bij onvoldoende effect na 3 maanden in 14 dagen af (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).
- Bouw de behandeling bij goede effectiviteit na 6-12 maanden gebruik van de onderhoudsdosering op proef in 14 dagen af (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).
Stap 2 Wissel tussen bètablokker en candesartan
Wissel bij onvoldoende effect tussen een bètablokker en candesartan
Stap 3 Amitriptyline
- Overweeg dit middel bij onvoldoende effect van een bètablokker en candesartan of bij contra-indicaties .
- Bij een dosis tot en met 75 mg de eerste week geen autorijden.
- Overweeg een ecg voor start van de behandeling bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen of bij ouderen (> 65 jaar). Let hierbij op ritme- en/of geleidingsstoornissen en op (oude) ischemische afwijkingen.
- Bouw de behandeling bij onvoldoende effect na 3 maanden in 2-4 weken af (halveer de dosering elke 1-2 weken).
- Bouw de behandeling bij goede effectiviteit na 6-12 maanden gebruik van de onderhoudsdosering op proef in 2-4 weken af (halveer de dosering elke 1-2 weken).
Stap 4: Medicatie via neuroloog of kinderarts
- Preventieve behandeling met topiramaat, valproïnezuur of tricyclische antidepressiva alleen door de neuroloog
Beloop
Sommige mensen hebben af en toe een aanval, bijvoorbeeld 2 keer per jaar. Anderen hebben er vaker last van, bijvoorbeeld 1 keer per maand.
Controles bij volwassenen en kinderen met migraine
Aanvalsbehandeling
- Controleer het effect van de aanvalsbehandeling na 2-3 aanvallen:
- ga na op welk moment van de migraine en in welke dosering het medicament werd ingenomen
- ga na of het gewenste effect optrad (na hoeveel tijd was de pijn weg, wanneer kon de patiënt weer kon functioneren, kwam de hoofdpijn weer terug?)
- ga na of er bijwerkingen waren
- controleer, wanneer het gewenste effect is bereikt, eenmaal per jaar.
Preventieve behandeling
- Beoordeel 2-4 weken na de start en na elke dosisverandering eventuele bijwerkingen.
- Evalueer de effectiviteit na 3 en na 6 maanden.
- Controleer, wanneer het gewenste effect is bereikt, 1 × per jaar.
Bijlagen
Referentie: Thuisarts, NHG-standaard
Extra informatie:
Zwangerschapswens, tijdens de zwangerschap en borstvoedingsperiode
Aanvalsmedicatie tijdens de zwangerschap
- Paracetamol en metoclopramide zijn veilig.
- NSAID’s niet in het 1e en 3e trimester.
- Domperidon en triptanen worden ontraden tijdens de gehele zwangerschap; sumatriptan valt als enige triptaan te overwegen, in een zo laag mogelijke dosering en alleen bij een ernstige aanval.
Aanvalsmedicatie tijdens de lactatie
- Paracetamol, NSAID’s en domperidon zijn veilig.
- Metoclopramide wordt ontraden.
- Geen borstvoeding geven binnen 3 uur na inname van sumatriptan (reeds afgekolfde moedermelk of kunstvoeding geven).
Preventieve medicatie
- Staak preventieve behandeling bij een zwangerschapswens.
- Tijdens de zwangerschap nemen de frequentie en ernst van migraine over het algemeen af.
- Verwijs naar de neuroloog bij ernstige klachten tijdens de zwangerschap en/of lactatie en onvoldoende effect van aanvalsbehandeling.
Menstruele migraine
- De aanvalsbehandeling is hetzelfde als bij ‘gewone’ migraine, maar menstruele migraine lijkt moeilijker te behandelen.
- NSAID’s zijn bij menstruele migraine even effectief als triptanen en hebben vaak ook een gunstig effect op menstruatieklachten zoals overmatig bloedverlies.
Preventieve behandeling
- Middelen van voorkeur zijn de NSAID’s (voorkeur) ibuprofen of naproxen of een triptaan.
- Geef deze medicatie op de dagen dat de migraine verwacht wordt (meestal dag 2 voor de menstruatie tot dag 3 van de menstruatie).
- Mogelijk geeft het dagelijks gebruik van medicatie bij een preventieve behandeling meer risico op overdosering en medicatieovergebruikshoofdpijn, zeker indien er ook aanvallen buiten de menstruatie om zijn.
- Overweeg gebruiksters van orale anticonceptiva die gedurende de stopweek migraine zonder aura hebben de pil door te laten slikken.
- Schrijf de combinatiepil niet met dit doel voor aan vrouwen met migraine, vanwege het verhoogde risico op HVZ.
- Het gebruik van een combinatiepreparaat is geen bezwaar bij vrouwen met migraine zonder aura.
Migraine bij kinderen
Voorlichting
Bij korte aanvallen volstaat uitleg aan de omgeving en met rust laten.
– Op school bij aanvallen kortdurend in een aparte kamer laten liggen of naar huis.
Een van de triggers voor een migraineaanval: verstoord slaapritme.
Niet-medicamenteuze behandeling
Psychosomatische oefentherapie
Overweeg ontspanningstherapie indien er ondanks voorlichting en medicamenteuze behandeling en analyse door de neuroloog of kinderarts veel klachten blijven.
Gedragspsychologische interventies
Overweeg verwijzing naar een kinderpsycholoog indien er ondanks voorlichting en medicamenteuze behandeling en analyse door de neuroloog of kinderarts veel klachten blijven.
Medicamenteuze aanvalsbehandeling
- Zie tabel 19 van de NHG voor alle medicatie bij kinderen
- Bij weinig frequente migraineaanvallen volstaat meestal paracetamol; bij onvoldoende effect NSAID’s
- Neem pijnmedicatie voordat de aanval op zijn maximum is.
- Bij onvoldoende effect van paracetamol of NSAID’s verwijzing naar een (kinder)neuroloog of kinderarts voor het eventueel instellen op triptanen.
Stap 1 Paracetamol
- Neem paracetamol bij het begin van de hoofdpijn.
Stap 2 Ibuprofen
- Adviseer bij onvoldoende effect van paracetamol ibuprofen in te nemen.
- Schrijf geen acetylsalicylzuur of andere NSAID’s voor aan kinderen.
- Combineer paracetamol niet met ibuprofen.
Stap 3 Triptanen
- Leeftijd < 12 jaar: verwijs bij onvoldoende effect van paracetamol of ibuprofen naar een (kinder)neuroloog of kinderarts voor diagnostiek en het eventueel instellen op triptanen.
- Leeftijd ≥ 12 jaar: overweeg sumatriptan neusspray of rizatriptan oraal (offlabel) indien de diagnose migraine voldoende duidelijk is.
- Adviseer het triptaan te gebruiken bij het begin van de hoofdpijn.
- Indien het triptaan geen effect heeft, is het niet zinvol om een tweede dosis in te nemen. Indien er wel respons is, mag de dosis sumatriptan worden herhaald na minimaal 2 uur na laatste toediening. Dit is niet zinvol bij rizatriptan.
- Sumatriptan neusspray kan een bittere smaak in de mond geven. Dit is te voorkomen door het hoofd licht voorover te houden bij het sprayen en de neus niet op te trekken na het sprayen.
Anti-emetica
- Leeftijd < 12 jaar of < 35 kg: schrijf geen anti-emetica, zoals metoclopramide, domperidon en ondansetron, voor vanwege de extrapiramidale bijwerkingen die met name op jonge leeftijd voorkomen. Daarnaast is er gebrek aan bewijs voor effectiviteit bij migraine.
- Leeftijd ≥ 12 jaar en ≥ 35 kg: overweeg bij migraine met hevige misselijkheid en/of braken domperidon voor te schrijven naast paracetamol of NSAID. Schrijf domperidon zo kort mogelijk en in een zo laag mogelijke dosering voor.
Preventieve behandeling
Overweeg preventieve behandeling bij:
– hoge aanvalsfrequentie (≥ 2 per maand), langdurige aanvallen, ineffectieve aanvalsbehandeling, veel (school)verzuim
Verwijs naar of overleg met een (kinder)neuroloog of kinderarts.
In de tweede lijn worden propranolol, candesartan en flunarizine toegepast.