Algemeen
In de urine zitten afvalstoffen die met het plassen worden afgevoerd. Als afvalstoffen niet helemaal oplossen in de urine, dan kunnen er in het nierbekken kristallen of steentjes ontstaan. Dit noemen we nierstenen.
Pathofysiologie
- Urinestenen ontstaan meestal in de tubuli en papillae van het bovenste deel van de urinewegen.
- De meestvoorkomende urinestenen (ruim 70%) bestaan uit calciumoxalaat, gevolgd door calciumfosfaatstenen (waaronder struviet), urinezuurstenen en zelden cystinestenen (< 1%).
- Calciumoxalaatstenen hebben meestal een doorsnede van minder dan 2 cm.
- Het ontstaansmechanisme is onduidelijk. We veronderstellen dat de urine oververzadigd is met ionen, vooral calcium, en oxalaationen
Symptomen
- Eenzijdige koliekpijn: krampende pijn, gelokaliseerd in de flank, aan de zijkant van de buik of in de onderbuik, van wisselende intensiteit, die gepaard gaat met bewegingsdrang en vaak met misselijkheid en braken.
- Tijdens een pijngolf lukt het niet om stil te zitten of stil te liggen.
- Distale ureterstenen kunnen mictieklachten veroorzaken, zoals frequente mictie of gevoel van aandrang.
- Vaak erytrocyturie, soms macroscopische hematurie.
- Stolsels in de urine passen niet bij urinesteenlijden en zijn reden voor nadere diagnostiek.
- Urinestenen kunnen zonder klachten blijven en bijvoorbeeld alleen een microscopische hematurie veroorzaken.
- Aandrang om te plassen als de steen de blaas heeft bereikt.
Beloop
- De kans op spontane steenlozing tijdens of binnen 2 maanden na de aanval is 85 tot 95% en mede afhankelijk van de grootte en lokalisatie.
- Doorgaans verlaat de steen het lichaam niet tijdens de aanval maar in de pijnvrije fase, binnen enkele dagen tot weken.
- Na 2 maanden is spontane lozing niet meer te verwachten.
- De kans op een begeleidende urineweginfectie is 3 tot 12% en op urosepsis ongeveer 1%.
- De nierfunctie kan door stuwing kortdurend gestoord zijn; blijvend nierfunctieverlies is onwaarschijnlijk als de stuwing niet langer dan 1 à 2 weken duurt.
Diagnose
Anamnese
- pijn: aard, acuut begin, bewegingsdrang, lokalisatie en uitstraling
- misselijkheid en braken
- bloed in de urine
- eerdere urinesteenaanval
- familiair voorkomen van urinestenen
- Voorgeschiedenis: aangeboren afwijkingen (mononier); nierfunctiestoornis (NB: mononier en eGFR < 30ml/min zijn verwijsindicaties)
- mictieklachten en koorts als uiting van een mogelijke infectie
Lichamelijk onderzoek
- Let op bewegingsdrang
- Bepaal de lichaamstemperatuur
- Meet de bloeddruk
- Verricht buikonderzoek en let op: druk- of slagpijn in de nierloge (kan passen bij een urinesteen), tekenen van peritoneale prikkeling (past niet bij een ongecompliceerd urinesteenlijden)
Hematurie
Bij acute hevige pijn: onderzoek de urine op de aanwezigheid van erytrocyten (met een urinestick)
Urineweginfectie
Onderzoek de urine op tekenen van een urineweginfectie
Beeldvormend onderzoek
Echo abdomen/nieren en röntgenfoto pas na 5-7 dagen.
Evaluatie
- Stel de diagnose urinesteenlijden bij acute hevige pijn in de flank met bewegingsdrang in combinatie met hematurie.
- De diagnose wordt bevestigd met het lozen van de steen of, indien (na vijf tot zeven dagen) geïndiceerd, met beeldvormende diagnostiek.
- Belangrijkste differentiële diagnose
- urologische oorzaken: nier- of blaastumor (bloedstolsel), urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie (pyelonefritis of prostatitis), urineretentie;
- gynaecologische oorzaken: extra-uteriene graviditeit, ovariumpathologie;
- andere oorzaken: galsteenkoliek, obstructie-ileus, pancreatitis, peritonitis (appendicitis, diverticulitis, cholecystitis), lekkend aneurysma van de aorta abdominalis.
Beleid
Toelichting
- Wacht de spontane lozing af indien de pijn onder controle is.
- Goed drinken (1,5 tot 2 liter per dag).
- Geen dieet adviezen.
- Probeer het steentje op te vangen door te plassen door een zeefje of door de urine op te vangen in een po en dan te zeven. Neem dit mee naar de praktijk. De praktijk zal het steentje laten analyseren met als doel het beleid te kunnen bepalen bij een recidiefsteen.
- bij koorts, mictieklachten of oncontroleerbare pijn contact op te nemen met de huisarts.
- om na vijf tot zeven dagen op controle te komen, ook als de klachten zijn verdwenen. Neem urine mee.
Medicatie:
Pijnstilling
Aanvangsbehandeling
- bij hevige klachten: diclofenac 75 mg IM.
- bij onvoldoende effect na 10-30 minuten of een contra-indicatie voor diclofenac: morfine 10 mg subcutaan of intramusculair.
Vervolgbehandeling
- diclofenactabletten of -zetpillen: 50 tot 100 mg per keer, maximale dagdosis 150 mg,
- of naproxentabletten of –zetpillen: 250 tot 500 mg per keer, maximale dagdosis 1000 mg
Bij contra-indicaties voor NSAID’s: start met 2 dd 10 tot 20 mg morfine mga tbl of 4 dd 10 mg (morfine oraal of zetpillen)
Alfablokkers
- tamsulosine 1dd 0,4 mg, eenmaal daags ’s morgens na het ontbijt tot steenlozing
Controle na 5 tot 7 dagen
- Vraag naar klachten + herhaal het lichamelijk onderzoek en urineonderzoek naar erytrocyturie.
- Bij afwezigheid klachten en erytrocyturie: sluit de episode af + vraag geen aanvullend beeldvormend onderzoek aan.
- Bij persisterende/recidiverende klachten en/of erytrocyturie:
– Echo (steen? pyelum en/of de ureter gedilateerd?) + buikoverzichtsfoto als geen steen/dilatatie - Wacht spontane lozing af als er geen dilatatie zichtbaar is bij echografisch onderzoek en de pijn onder controle is.
Controle na 4 weken
- Vraag naar klachten + herhaal het lichamelijk onderzoek en urineonderzoek naar erytrocyturie.
- Bij persisterende klachten: CT-scan (als echo/buikoverzicht geen steen laat zien) of verwijzing naar uroloog
- Wacht nogmaals 4 weken spontane lozing af als op de CT-scan een kleine (< 5 mm), distale uretersteen wordt vastgesteld zonder dilatatie van de urinewegen en ga door met pijnstilling.
Verwijzing en consultatie
Overleg met de uroloog of verwijs een patiënt met (vermoeden van) een niersteen bij:
- koorts
- onbeheersbare pijn ondanks pijnstilling
- vermoeden van dubbelzijdig steenlijden
- zwangerschap
- nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min) of als bekend is dat de patiënt slechts één nier heeft
- dilatatie bij echografie of op de CT-scan
- klachten of hematurie na 4 weken en geen mogelijkheid een CT-scan aan te vragen
- persisteren van (beheersbare) pijn en/of erytrocyturie na:
- 4 weken, tenzij op de CT-scan een kleine, distale uretersteen (< 5 mm) is gezien
- 8 weken, als een kleine distale uretersteen nog steeds niet is geloosd
- recidiverende stenen (verschillende stenen binnen één jaar).
- een vermoeden op een struviet-, cystine- of urinezuursteen: verwijs voor metabool onderzoek naar een hierin gespecialiseerde uroloog.
Bijlagen
Referentie: Thuisarts, NHG-standaard