otitis externa

Algemeen

Otitis externa: diffuse ontsteking van de huid van de gehoorgang met pijn, jeuk, afscheiding, schilfering, roodheid of zwelling, eventueel in combinatie met gehoorverlies.

Symptomen

De meest voorkomende klachten van middenoorontsteking zijn: oorpijn, koorts, een ziek gevoel

Peuters kunnen buikpijn of diarree hebben, of ze kunnen braken. Ze zijn hangerig en hebben geen zin in eten. Baby’s drinken niet goed of zijn prikkelbaar. Ze zijn ’s nachts onrustig en wrijven vaak over het pijnlijke oor. Door de druk achter het trommelvlies kan er soms een scheurtje in het trommelvlies komen. Het ontstekingsvocht komt dan naar buiten: uw kind heeft dan een loopoor. Vaak zit er wat bloed bij. Dat kan geen kwaad. De pijn is meestal meteen weg als het trommelvlies eenmaal gescheurd is. Een loopoor is meestal binnen een week genezen. Het trommelvlies gaat meestal vanzelf weer dicht.

Soms geeft een middenoorontsteking helemaal geen klachten.

Oorzaken

  • Otitis externa is een diffuse ontsteking van de huid van de gehoorgang die gepaard kan gaan met pijn, jeuk, afscheiding, schilfering, roodheid, zwelling en eventueel gehoorverlies (zie Details).
  • De etiologie en pathofysiologie zijn niet geheel duidelijk; in de literatuur is men overwegend van mening dat de ontsteking meestal ontstaat door een verstoring van het normale, zure milieu van de gehoorgang met als gevolg een verandering van de plaatselijke microbiële flora.
  • Cerumen, een lipidenproduct van de apocriene klieren en de talgklieren in de gehoorgang, is normaliter zuur en heeft een beschermende en bactericide werking.
  • Een nauwe gehoorgang geldt als predisponerende factor

Externe factoren

  • Zeep en shampoo veroorzaken door ontvetting en hun alkalische pH een vermindering van deze natuurlijke barrière.
  • Ook veelvuldig contact met water (zwemmen) gaat gepaard met een verhoogd risico op otitis externa.
  • Daarnaast kan afsluiting van het oor, bijvoorbeeld door gehoorbescherming, het oorstukje van een hoorapparaat of een geluidsdrager, leiden tot toegenomen vochtigheid en irritatie van de gehoorgang.
  • Aangenomen wordt dat oorpeuteren en oorreiniging eveneens otitis externa kunnen veroorzaken.

Micro-organismen

  • De gehoorgangen van gezonde proefpersonen bevatten doorgaans andere micro-organismen dan de gehoorgangen van patiënten met otitis externa.
    • Bij veruit de meeste gezonden worden vrijwel uitsluitend grampositieve bacteriën gekweekt, overwegend Staphylococcus epidermidis en soms Staphylococcus aureus of Staphylococcus auricularis.
    • Bij patiënten met otitis externa worden veelvuldig Pseudomonas aeruginosa en in mindere mate S. aureus of Streptococcus pyogenes gekweekt.
  • P. aeruginosa speelt een belangrijke rol bij de toegenomen incidentie van otitis externa in warme zomers; deze bacterie is gevoelig voor aanzurende therapie.
  • Bij < 10% van de patiënten met otitis externa kweekt men een schimmel, doorgaans Aspergillus en wat minder frequent Candida albicans.
  • Bij onvoldoende vermindering van de klachten bij gebruik van antibioticabevattende oordruppels is de kans op een schimmel of gist als verwekker toegenomen tot ca. 20%.
  • Onduidelijk is of de kans op een schimmelinfectie verhoogd is bij patiënten met verminderde weerstand of met diabetes mellitus.

Andere oorzaken

  • Houd rekening met aspecifieke en allergische oorzaken zoals atopie en contactallergie wanneer bij een patiënt met otitis externa geen pathologisch micro-organisme kan worden aangetoond.
  • Bij niet-genezende otitis externa kan er sprake zijn van contactallergie, in het bijzonder wanneer de patiënt langdurig lokaal oordruppels gebruikt.
  • Ook dermatosen als psoriasis en (seborroïsch) eczeem kunnen bij het ontstaan van otitis externa een rol spelen.

Diagnose

Anamnese:

  • Vraag bij een vermoeden van otitis externa naar:
    • oorpijn
    • jeuk in het oor
    • vocht uit het oor
    • gehoorverlies
    • duur van de klachten
    • eerdere episoden met (midden)oorklachten
    • recente verkoudheid
    • ooroperatie in het verleden, gaatje in het trommelvlies of trommelvliesbuisjes
  • Informeer bij otitis externa die frequent recidiveert of ondanks behandeling > 3 weken aanhoudt tevens naar:
    • een mogelijk verband met zwemmen
    • irritatie door oorpeuteren (lucifers) of andere vormen van oorreiniging
    • gebruik van cosmetische producten zoals zeep, shampoo of haarspray
    • hoorapparaat, geluidsdrager of gehoorbeschermende oordoppen
    • de aanwezigheid van psoriasis of (seborroïsch) eczeem

Lichamelijk onderzoek:

Onderzoek bij eenzijdige klachten eerst het klachtenvrije oor en vervolgens het aangedane oor. Besteed daarbij aandacht aan:

    • de oorschelp;
    • littekens achter het oor die wijzen op middenoorchirurgie;
    • pijn bij tractie aan de oorschelp.
  • Inspecteer met de otoscoop de gehoorgang op:
    • zwelling
    • schilfering
    • roodheid
    • otorroe
    • vesiculae
    • erosies
  • Inspecteer met de otoscoop het trommelvlies:
    • intact
    • ontstekingsverschijnselen
  • Reinig eerst de gehoorgang als het trommelvlies niet te beoordelen is door debris of pus

Aanvullend onderzoek:

  • Neem materiaal af voor een kweek op schimmels, gisten en bacteriën indien de klachten > 3 weken aanhouden ondanks adequate therapie.
  • Overweeg bij een vermoeden van contactallergie oordruppels te stoppen en de patiënt te verwijzen voor allergologisch onderzoek.

Evaluatie

Denk aan otitis externa bij:

  • Ten minste 1 van de volgende klachten:
    • oorpijn
    • jeuk
    • otorroe
  • In combinatie met ten minste 1 van de volgende bevindingen:
    • zwelling
    • roodheid of schilfering van de gehoorgang
    • otorroe
    • pijn bij tractie aan de oorschelp

Differentiaaldiagnose

  • Bij otitis media acuta met geperforeerd trommelvlies is er meestal een (recente) luchtweginfectie, gaat de pijn vooraf aan de otorroe en is tractie aan de oorschelp niet pijnlijk.
  • Bij otorroe kan het onderscheid tussen otitis externa en otitis media lastig zijn. Bovendien kan otitis externa secundair zijn aan otitis media.
  • Bij een furunkel is in het begin van de gehoorgang een zeer pijnlijke, lokale zwelling zichtbaar.
  • Bij herpes zoster oticus zijn er naast pijn en roodheid kenmerkende vesiculae dan wel korstjes.
  • Bij erysipelas is er naast pijn, zwelling en roodheid van de oorschelp meestal sprake van koorts en algemeen ziek zijn.
  • Corpus alienum
  • Overweeg middenoorpathologie zoals een cholesteatoom indien de klachten > 6 weken aanhouden ondanks adequate behandeling.
  • In zeldzame gevallen is een gehoorgangcarcinoom de oorzaak van een persisterende otitis externa.

Beleid

Voorlichting

  • Leg uit dat otitis externa een ontsteking van de huid van de gehoorgang is die met adequate behandeling doorgaans binnen 1-3 weken geneest.
  • Vertel dat de oorzaak niet altijd duidelijk is.
  • Leg uit dat otitis externa kan ontstaan door blootstelling aan een warm en vochtig milieu (zoals bij baden en zwemmen), door reiniging met (watten)stokjes of lucifers en door oorpeuteren.
  • Geef aan dat de volgende factoren een rol kunnen spelen bij otitis externa die recidiveert of langer aanhoudt ondanks behandeling:
    • irritatie door een hoorapparaat, geluidsdrager of gehoorbeschermer
    • irritatie door zeep of shampoo
    • contactallergie voor bijvoorbeeld oordruppels, een hoorapparaat of haarspray
    • de aanwezigheid van een andere huidaandoening

Adviezen

  • Adviseer de patiënt oorpeuteren en reinigen van de gehoorgang te vermijden.
  • Adviseer het gebruik van beschermende oordopjes of eventueel oorwatjes met vaseline wanneer de otitis externa frequent recidiveert en duidelijk verband houdt met zwemmen.
  • Geef de volgende adviezen bij douchen en haarwassen:
    • neem een voorovergebogen houding aan, zodat de oorschelp de gehoorgang afschermt
    • droog erna de oorschelp en het begin van de gehoorgang goed af.
  • Adviseer bij het vermoeden van een contactallergie de patiënt het vermoedelijke agens te vermijden en na enige tijd te beoordelen of dit effect heeft (verwijs de patiënt eventueel voor allergologisch onderzoek).
  • Leg uit dat een audicien een eventueel aanwezig hoorapparaat kan aanpassen om de beluchting van de gehoorgang te verbeteren.
  • Adviseer bij een vermoeden van contactallergie het gebruik van oordruppels te stoppen.

Medicamenteuze behandeling

Oordruppels

  • Middelen van 1e keus zijn oordruppels die zowel zuur als een corticosteroïd bevatten (zie Details):
    • hydrocortison 1% FNA, 3 dd 3 druppels gedurende 7 dagen
    • triamcinolonacetonide 0,1% FNA, 3 dd 3 druppels gedurende 7 dagen
  • Wijk bij een trommelvliesperforatie uit naar aluminiumacetotartraat 1,2% FNA; deze oordruppels zijn minder ototoxisch.
  • Bij onvoldoende resultaat van de oordruppels na 7 dagen:
    • reinig de gehoorgang opnieuw en continueer de oordruppels nogmaals 7 dagen
    • herhaal deze procedure nogmaals bij onvoldoende resultaat na deze 2e week.
  • Bij onvoldoende verbetering na 3 weken:
    • neem materiaal af voor kweek en resistentiebepaling.
    • behandel de patiënt verder op geleide van de uitslag.

Orale antibiotica

  • Indicatie: otitis externa met koorts en algemeen ziek zijn en pijn, zwelling of roodheid van de oorschelp of de weke delen rond het oor.
  • Geef als aanvulling op de oordruppels flucloxacilline, 3 dd 500 mg oraal gedurende 7 dagen en paracetamol zo nodig.
  • Schrijf aan (oudere) patiënten met diabetes of een verminderde weerstand geen antibiotica voor, maar verwijs deze patiënten naar de kno-arts.

Preventie van recidief

  • Bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze voorzorgsmaatregelen kan de patiënt na zwemmen of ander contact met water zure oordruppels gebruiken met hydrocortison 1% FNA of triamcinolonacetonide 0,1% FNA, 3 dd 3 druppels gedurende ≥ 1 dag.
  • Bij frequent recidiverende otitis externa kan de patiënt deze druppels op eigen initiatief gebruiken bij de eerste klachten, zo nodig een aantal dagen tot de klachten verdwenen zijn.

Beloop

De ergste klachten zijn meestal binnen 2 tot 3 dagen over. Daarna geneest alles vanzelf. Bij kinderen jonger dan 2 jaar kunnen de klachten ruim een week duren.

Een loopoor is meestal binnen 1 week genezen. Het trommelvlies gaat meestal vanzelf weer dicht. Een kind met een loopoor kan gewoon douchen.
Als er een gaatje in het trommelvlies zit, zoals bij een loopoor, dan kan uw kind erg draaierig worden als het onder water zwemt of duikt. Zwem daarom liever niet. Als uw kind toch wil zwemmen, zorg dan dat uw kind het hoofd boven water houdt. Met het hoofd boven water is geen probleem. Leg dat goed uit aan uw kind en houd het tijdens het zwemmen goed in de gaten.
Had uw kind een loopoor, dan controleert de huisarts het trommelvlies na 2 weken. Uw kind mag weer zwemmen zodra het trommelvlies gesloten is.

Soms blijft er nog een tijd vocht achter het trommelvlies zitten, terwijl de ontsteking al genezen is. Dit heet een ‘slijmoor’. Het kan zijn dat uw kind hierdoor tijdelijk slechter hoort. Ook een slijmoor gaat meestal vanzelf over. Soms duurt het enkele weken tot maanden tot een kind met een slijmoor weer goed hoort.

Houdt er rekening mee dat de pijn fors kan worden, als uw kind tijdens een oorontsteking gaat vliegen.

Bijlagen

Extra informatie:

Antibiotica?

Antibiotica zijn zelden nodig bij een middenoorontsteking. In sommige situaties kunnen huisartsen beslissen om wel antibiotica te geven, bijvoorbeeld:

  • als een kind met middenoorontsteking jonger is dan 6 maanden
  • als een kind met middenoorontsteking ernstig ziek is of zieker wordt (stijgende koorts, slecht drinken of eten of suf worden)
  • als er na 3 dagen geen verbetering is van de koorts en de pijn
  • als uw kind jonger is dan 2 jaar en aan beide oren een middenoorontsteking heeft
  • als de middenoorontsteking begint met een loopoor
  • als uw kind langer dan 1 week een loopoor heeft
  • als een kind wel eens een ooroperatie heeft gehad

De antibiotica die artsen dan meestal geven zijn amoxicilline of cotrimoxazol.

Lijst met medicatie:

Gereinigde niet gezwollen gehoorgang:
Azijnzuur/triamcinolon AC. 0.1% oordruppels
Aluminium Acetotartraat oordruppel 12.18 MG/G

Gezwollen gehoorgang:
Azijnzuur/triamcinolon AC. 0.1% oordruppels
Aluminium Acetotartraat oordruppel 12.18 MG/G
Merocel oortampon Pope EAR-Wick 24 MM

Onvoldoende resultaat na 3 weken behandelen:
Ofloxacine oogdruppel 3MG/ML BAK
Miconazol oordruppels 20MG/G
Flucloxacilline (natrium) Caps 500 MG
Amoxicilline caps 500 mg
Erytromycine (ethysuccinaat) tablet 500 mg
Augmentin tablet 500/125 MG
Ciprofloxacine tablet 500 mg
Sulfamethoxazol/trimethoprim tablet 800/160 MG
Azitromycine tablet 500 mg

Otitis externa + koorts/ziek
Azijnzuur/triamcinolon AC. 0.1% oordruppel
Aluminium acetotartraat oordruppel 12.1 MG/G
Flucloxacilline Caps 500 mg 4dd voor 7 dagen
Merocel oortampon Pope Ear-Wick 24 MM

Referentie: Thuisarts, Medicom formularium, NHG