Overgang (menopauze, climacterium), Opvliegers

Algemeen

• Overgang: de periode van een veranderend menstruatiepatroon en de eerste menstruatievrije jaren, waarin een vrouw klachten en symptomen kan ervaren die een relatie hebben met een veranderende ovariële functie
• Menopauze: de laatste menstruatie in het leven van een vrouw; het tijdstip van de menopauze wordt retrospectief bepaald 1 jaar na de laatste menstruatie
• Perimenopauze: de periode voor de menopauze waarin de menstruaties veranderen, tot 1 jaar na de laatste menstruatie
• Postmenopauze: de periode vanaf 1 jaar na de laatste menstruatie
• Vroegtijdige overgang: menopauze op een leeftijd < 40 jaar
• Het duurt gemiddeld 4-6 jaar voordat de menstruatie definitief wegblijft.
• De duur van de opvliegers en/of nachtelijke zweetaanvallen kan variëren van 3-7 jaar. Het beloop varieert per persoon en is niet goed te voorspellen.

Symptomen

Klachten tijdens de overgang

• nachtelijke zweetaanvallen. Deze kunnen leiden tot slaapproblemen.
• Vaginale atrofie kan klachten geven zoals vaginale irritatie, droogheid, jeuk, afscheiding en dyspareunie.
• Er is associatie tussen de overgang en gewrichtsklachten of artrose.

Opvliegers

• Een opvlieger is een spontane aanval van perifere vasodilatatie, samengaand met een gevoel van hitte, blozen en (hevig) transpireren, een toegenomen hartslag en rillingen.
• Opvliegers kunnen ook ’s nachts optreden (nachtelijke zweetaanvallen).
• De meeste opvliegers duren 3-5 minuten; de frequentie varieert van een paar per maand tot enkele per uur.
• De precieze oorzaak van opvliegers is onbekend.

Opvliegers komen door minder van het hormoon oestrogeen in je lichaam. Daar moet het warmte-centrum in je hersenen aan wennen. Het warmte-centrum regelt je temperatuur. Je lichaam krijgt soms opeens seintjes dat het moet opwarmen, terwijl dat niet zo is. De bloedvaten van je huid gaan dan meer open staan. Er komt dan meer bloed in je huid. Dat geeft een warm gevoel, roodheid en zweten.

Vulvovaginale atrofie

• Door lagere oestrogeenspiegels na de menopauze wordt het slijmvlies van de vagina dunner en bleker. Soms zijn er ecchymosen. Er is minder glycogeen beschikbaar voor de vaginale melkzuurproducerende lactobacillen, waardoor deze in aantal afnemen. Daling van melkzuur maakt het milieu in de vagina basisch, waardoor gemakkelijker overgroei van andere bacteriën kan ontstaan.
• Lagere oestrogeenspiegels veroorzaken ook:
  • verminderde vaginale doorbloeding
  • langzamere lubricatie (meer aandacht voor stimulering nodig)
  • weefselveranderingen of atrofie

Sommige vrouwen hebben ook:

• pijn in de spieren of gewrichten
• angst, depressie of andere psychische klachten
• last van vaker dingen vergeten

Oorzaken

Etiologie, prognose en beloop

Tijdens de overgang wordt de vruchtbare levensfase van een vrouw afgesloten doordat de ovariële functie vermindert. Door veroudering nemen de eicelvoorraad en de kwaliteit van de nog overgebleven eicellen af. Uiteindelijk reageren deze eicellen niet meer op gonadotrope hormonen en stopt de uitrijping van de eicellen.

Follikelstimulerend hormoon

Al voordat de menstruaties veranderen, stijgt de concentratie follikelstimulerend hormoon (FSH), een teken van ovariële veroudering. Tijdens de perimenopauze stijgt het FSH verder en kunnen zowel ovulatoire als anovulatoire cycli optreden. Door de afname van de eicelvoorraad neemt de oestrogeenproductie af en is er minder negatieve terugkoppeling naar de hypofyse, waardoor het FSH stijgt. De FSH-spiegel kan in de perimenopauze sterk wisselen en heeft geen voorspellende waarde voor het tijdstip van de menopauze. Kort voor de menopauze dalen de oestrogeenspiegels. Het FSH blijft verhoogd.

Jonger dan 40 en in de overgang

Een vroege overgang (jonger dan 40 jaar) kan komen door:

• erfelijkheid
• behandeling met chemotherapie of bestraling
• eierstokken verwijderd zijn
• ontsteking van de bijnier, zoals de ziekte van Addison. Dit komt bijna nooit voor.
• Meestal is het niet duidelijk waar een vroege overgang door komt.

Diagnose

Anamnese

• de menstruele cyclus: regelmatig/onregelmatig, verandering in cycluslengte en hoeveelheid bloedverlies, tijdstip van de laatste menstruatie en mogelijke zwangerschap, spotting
• vasomotorische klachten (opvliegers en nachtelijke zweetaanvallen): aard, frequentie, tijdstippen en beloop
• klachten door vulvovaginale atrofie: irritatie, jeuk, droge vagina, dyspareunie, afscheiding

Vraag verder naar:

• moeheid, slaapstoornissen, stemmingsklachten (actueel en eerder), gewrichts- en/of spierklachten
• anticonceptiegebruik
• de voorgeschiedenis: operaties aan uterus en/of adnexa, endometriose, hormoongevoelige tumoren

Lichamelijk onderzoek

• Bloeddruk, hartfrequentie
• Inspecteer bij vulvovaginale klachten de vulva: kleur, aspect, kwetsbaarheid slijmvlies (atrofie) en eventuele fluor (bacteriële vaginose).
• Speculumonderzoek bij: spotting, contactbloedingen of postmenopauzaal vaginaal bloedverlies. Niet uitvoeren bij vulvovaginale atrofie.

Aanvullend onderzoek

Verricht op indicatie:

• zwangerschapstest
• lab:  hemoglobine,  TSH
• CVRM

Bepaling FSH, LH en oestradiol

We bevelen bepaling van FSH, LH en oestradiol niet aan; het heeft geen meerwaarde in de diagnostiek of voorspelling van de menopauzeleeftijd.

Evaluatie

Stel de diagnose ‘overgangsklachten’ wanneer bij een vrouw ≥ 40 jaar sprake is van vasomotorische klachten (opvliegers en/of nachtelijke zweetaanvallen) of klachten van vaginale atrofie bij een veranderd menstruatiepatroon of amenorroe, indien andere oorzaken zijn uitgesloten

Differentiaaldiagnostische overwegingen

• Bij vasomotorische klachten: bijwerking van medicatie (nitraten, calciumantagonisten, ACE-remmers, tamoxifen, selectieve aromataseremmers, antidepressiva), overmatig alcoholgebruik, angst- of paniekstoornis, hyperthyreoïdie of andere zeldzame oorzaken
• Bij vulvovaginale klachten: lichen sclerosus, seksuele problematiek, vaginale infecties.
• Bij onregelmatig vaginaal bloedverlies: zwangerschapscomplicaties (miskraam, extra-uteriene graviditeit; cervixpathologie, endometriumafwijkingen.

Beleid

Vasomotorische klachten

Niet-medicamenteuze behandeling

Adviezen:

• Draag kleren van katoen, zijde of wol. Daar kan het zweet makkelijk ingaan. Het zweet kan dan verdampen.
• Draag een paar dunne lagen kleren over elkaar. Dan kun je makkelijk iets uit doen.
• Slaap onder katoenen lakens of wollen dekens.
• Minder alcohol
• Warme dranken en gekruid eten vermijden.
• Stoppen met roken.
• Middelen voor de overgang met kruiden, vitamines, zilverkaars of fyto-oestrogenen helpen niet.
• leren omgaan met de klachten met mindfulness of gedragstherapie.

Medicamenteuze behandeling

Hormoontherapie algemeen vasomotorische klachten

•  Hormoontherapie bestaat uit:
  • estradiol ter vermindering van de vasomotorische klachten
  • progestageen ter verlaging van het risico op endometriumhyperplasie of -carcinoom bij estradiolgebruik (niet nodig bij vrouwen zonder uterus, tenzij zij in het verleden endometriose hadden.

Voor- en nadelen

Bespreek de voor- en nadelen van hormoontherapie.

• Na 3 maanden heb je ipv 10 opvliegers per dag maar 2 opvliegers per dag.
• Hormoontherapie verbetert mogelijk de kwaliteit van leven.
• Hormoontherapie beïnvloedt de stemming en het seksueel functioneren waarschijnlijk niet of nauwelijks.
• Hormoontherapie kan leiden tot een kleine toename van het risico op in deze leeftijdsgroep weinig voorkomende, maar ernstige aandoeningen (VTE, myocardinfarct, beroerte, borstkanker, endometriumcarcinoom).
• De belangrijkste en meest voorkomende niet-ernstige bijwerkingen zijn onregelmatig vaginaal bloedverlies, hoofdpijn en pijnlijke en gespannen borsten.

Vrouwen met risicofactoren

• Ontraad hormoontherapie bij:
  • eerder vastgestelde hormoonafhankelijke tumoren, zoals borstkanker of endometriumcarcinoom
  • eerder vastgestelde VTE, met of zonder trombofilie (dit geldt niet voor vrouwen die antistolling gebruiken)
  • eerder vastgestelde hart- en vaatziekten
  • onverklaard vaginaal bloedverlies (verricht aanvullende diagnostiek alvorens te starten.
  • ernstige leverfunctiestoornissen
• Bespreek bij overige situaties het aantal, de aard en de ernst van de risicofactoren bij de beoordeling van het individuele risico op:
  • hart- en vaatziekten, VTE,  borstkanker.
• Bespreek ook mogelijkheden om het individuele risico te verlagen, zoals stoppen met roken, minderen met alcoholgebruik, meer bewegen en afvallen. Matigen van het gebruik van alcohol kan ook een gunstig effect hebben op het aantal opvliegers.

Hormoontherapie, overwegingen keuze van medicatie

Estradiol oraal of transdermaal

• Er is geen verschil in effectiviteit/bijwerkingen tussen orale en transdermale toediening.
• Mogelijk is het risico op VTE lager bij transdermale toediening.
• Progestagenen zijn niet beschikbaar in transdermale vorm.
• Estradiolpleisters hebben de voorkeur.

Monotherapie estradiol of combinatietherapie estradiol met progestageen

• Geef vrouwen met uterus combinatietherapie, ter vermindering van het risico op endometriumcarcinoom.
• Geef vrouwen zonder uterus en zonder endometriose monotherapie estradiol.
• Geef vrouwen zonder uterus, maar met endometriose, ook combinatietherapie.

Type progestageen

• Dydrogesteron heeft de voorkeur omdat dit het kleinste risico op ernstige bijwerkingen geeft.
• Progesteron is tweede keuze.
• Overweeg bij gelijktijdige klachten van hevig menstrueel bloedverlies (bij perimenopauzale vrouwen) de hormoonspiraal met 52 mg levonorgestrel.

Progestageen continu of sequentieel

• Bij postmenopauzale vrouwen: continue (dagelijkse) toediening van progestageen de voorkeur. De eerste maanden is er kans op onregelmatig bloedverlies en spotting, maar doorgaans blijft bloedverlies op termijn achterwege bij continu gebruik.
• Bij perimenopauzale vrouwen geeft sequentiële toediening van progestageen (14 dagen per maand) maandelijks een onttrekkingsbloeding en geeft continue (dagelijkse) toediening van progestageen frequent en langdurig bloedverlies. Daarom ligt sequentiële toediening voor deze groep het meest voor de hand. Overigens is hormoontherapie offlabel bij vrouwen bij wie de laatste menstruatie <6 maanden geleden is.
• Bij vrouwen zonder uterus, maar met endometriose, ongeacht menopauzale status, heeft continue toediening van progestageen de voorkeur.

Perimenopauzale vrouwen met anticonceptiewens

• Hormoontherapie voor overgangsklachten heeft onvoldoende anticonceptieve werking.
• Bij vasomotorische klachten én anticonceptiewens zijn er 2 opties:
  • hormoonspiraal met 52 mg levonorgestrel in combinatie met transdermaal of oraal estradiol
  • orale anticonceptie (combinatiepreparaat)
• Houd bij de keuze rekening met contra-indicaties en weeg hierbij het vanwege de leeftijd hogere uitgangsrisico op VTE, borstkanker en hart- en vaatziekten mee.
• Bespreek bij keuze voor orale anticonceptie het algemene advies om op de leeftijd van 52 jaar te stoppen met hormonale. Vanaf deze leeftijd geldt bij aanhoudende vasomotorische klachten het beleid voor postmenopauzale vrouwen (tenzij er nog een cyclus is).

Hormoontherapie, praktische uitwerking

Keuzekaart 1
Welke behandeling past bij jou als je nog ongesteld wordt en een voorbehoedmiddel wil?

Keuzekaart 2
Welke behandeling past bij jou als je nog ongesteld wordt en geen voorbehoedmiddel wil?

Niet-hormonale behandeling

Clonidine

• Overweeg clonidine alleen bij vrouwen met een contra-indicatie voor hormoontherapie.
• Bespreek de voor- en nadelen met de vrouw:
  • geeft 1 opvlieger minder per dag
  • bijwerkingen: slaapproblemen, angstsymptomen, orthostatische hypotensie, duizeligheid, droge mond, hoofdpijn, misselijkheid en braken.
  • bij plotseling staken van het gebruik is er een risico op een reboundeffect met onder andere bloeddrukstijging, hartkloppingen en rusteloosheid.
  • clonidine heeft een licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid. De eerste dagen van gebruik is autorijden niet toegestaan.
• Behandeling:
  • start met clonidine tablet 2 dd 0,05-0,075 mg
  • evalueer het effect na 4 weken, stop bij onvoldoende effect en/of bijwerkingen
  • bouw bij stoppen de dosering in enkele dagen af, bijvoorbeeld 2 dd 0,025 mg en vervolgens 1 dd 0,025 mg

Vaginale klachten

Er zijn 2 opties:

1:) indifferente middelen (vochtinbrengende gel, crème met hyaluronzuur)

• Indifferente middelen geven een directe, maar kortdurende klachtenvermindering.
• Smeer de gel op de ingang van je vagina. Ook aan de binnenkant van je schaamlippen. 2dd

2:) vaginaal oestrogeen

• Er zijn 2 gelijkwaardige keuzes:
  • estriol vaginale ovules of crème 1 dd 0,5 mg gedurende 2 weken. Ga daarna over op 2 × per week 0,5 mg.
  • estradiol tablet voor vaginaal gebruik 1 dd 10 microg. Bouw na 2 weken af tot maximaal 10 microgram 2 × per week.
• Instrueer de vrouw contact op te nemen bij vaginaal bloedverlies.
• Bij vaginaal oestrogeen kan het tot 2 maanden duren voordat het effect optimaal is. Vaginaal oestrogeen kan de eerste dagen een branderig gevoel veroorzaken.
• De contra-indicaties voor vaginale oestrogenen zijn dezelfde als voor systemische oestrogenen (zie Medicamenteuze behandeling, hormoontherapie algemeen, vrouwen met risicofactoren). Er is echter geen bewijs dat vaginale oestrogenen bij gebruik < 10 jaar meer kans op borstkanker geven. Voor VTE en HVZ is dit onbekend. Bespreek dit met de patiënt.

Vaginaal bloedverlies in overgang

Adviezen:

• gezond eten met genoeg ijzer
  Er zit veel ijzer in volkoren producten, bladgroenten, gedroogde vruchten en vlees.
• een halfuur per dag actief bewegen
  Zoals wandelen, fietsen, hardlopen, zwemmen of dansen.
• genoeg slapen
  Ga op tijd naar bed en zorg voor een rustige slaapkamer.

Medicijnen bij veel bloedverlies

• naproxen, ibuprofen of diclofenac proberen.
• Helpt dit medicijn niet genoeg? Soms kan het medicijn tranexaminezuur helpen.

Gebruik anticonceptie in de overgang

Gebruik een voorbehoedmiddel tot 1 jaar na je laatste ongesteldheid. Je kunt stoppen met een voorbehoedmiddel als je 52 jaar bent.

Een koperspiraal kun je 1 jaar na je laatste ongesteldheid laten verwijderen.

Een koperspiraal kan rond de overgang langer blijven zitten. Dan is het advies:

• Heb je na je 40e een koperspiraal gekregen die 10 jaar mag blijven zitten, en word je nog ongesteld?
• Of heb je na je 45e een koperspiraal gekregen die 5 jaar mag blijven zitten, en word je nog ongesteld?

Dan kun je ervan uitgaan dat het spiraaltje werkzaam is tot je 52ste.
Je hoeft het spiraaltje dus op je 50ste niet voor een korte periode te laten vervangen.

Heb je een hormoonspiraal?

Dan word je meestal niet meer ongesteld. Daardoor weet je niet zeker of je al in de overgang bent. Je kunt je spiraal dan op je 52e laten verwijderen. Bij de meeste vrouwen is de ongesteldheid dan namelijk al 1 jaar gestopt. De kans op zwangerschap is dan heel klein. Als je na je 45ste een nieuw hormoonspiraal hebt gekregen, kun je ervan uitgaan dat deze werkzaam blijft tot je 52ste. Je hoeft het spiraaltje dus op je 50ste niet voor een korte periode te laten vervangen. Je kunt het spiraaltje laten zitten en op je 52ste laten verwijderen.

Keuzekaart Opvliegers: niet meer ongesteld

Controles

Hormoontherapie vanwege vasomotorische klachten

• Evalueer na 3 maanden het effect van behandeling op vasomotorische klachten en kwaliteit van leven.
• Vraag naar:
  • (hinder van) vasomotorische klachten bij het dagelijks functioneren thuis, op het werk of in de vrije tijd
  • bijwerkingen: onregelmatig, onverwacht vaginaal bloedverlies dat optreedt of aanhoudt > 3 maanden na de start van de behandeling (zie Verwijzing)
  • therapietrouw: met name bij gebruik van transdermaal estradiol in combinatie met oraal dydrogesteron
• Ophogen van de dosering estradiol wordt niet aanbevolen.
• Controleer de behandeling in ieder geval jaarlijks. Spreek eventueel in samenspraak met de vrouw een hogere frequentie af afhankelijk van de klachten, bijvoorbeeld halfjaarlijks.
• Evalueer jaarlijks het gebruik en het al dan niet continueren van de behandeling, de risicofactoren voor VTE, hart- en vaatziekten en borstkanker. Bespreek, als hierin verandering is opgetreden, de consequenties voor het vervolgbeleid.
• Streef naar gebruik < 5 jaar vanwege de geleidelijk oplopende risico’s.
• Hormoontherapie hoeft niet te worden afgebouwd.

Medicamenteuze therapie vanwege vaginale atrofie

• Evalueer na 3 maanden het resultaat van de behandeling.
• Instrueer de vrouw contact op te nemen bij vaginaal bloedverlies.
• Controleer de behandeling in ieder geval jaarlijks bij gebruik van vaginaal oestrogeen. Spreek eventueel in samenspraak met de vrouw een hogere frequentie af afhankelijk van de klachten, bijvoorbeeld halfjaarlijks.
• Bespreek en overweeg stoppen in samenspraak met de vrouw

Consultatie en verwijzing

• Bij veel hinder van vasomotorische klachten en contra-indicaties voor medicamenteuze behandeling: consulteer of verwijs naar een gynaecoloog.
• Bij problemen op het werk door overgangsklachten: adviseer contact op te nemen met de bedrijfsarts.
• Verwijs bij vroegtijdige overgang (menopauze < 40 jaar) voor diagnostiek naar oorzaak (auto-immuunziekte, genetische afwijking) en advies.

Bijlagen

Nuttige bronnen: NHG-standaard, Thuisarts, Films over de overgang (NVOG)

Auteur: drs. H.I.Uslu