Rosacea

Algemeen

  • Rosacea is een chronische inflammatoire huidaandoening, die vooral voorkomt bij mensen met een licht huidtype en die verloopt met remissies en exacerbaties.
  • De helft van de mensen met rosacea heeft ook oogklachten.
  • Rosacea ontstaat meestal tussen het 30e en 50e levensjaar en met name bij vrouwen.

Symptomen

– opeens/progressief erytheem in het gezicht en last van blozen (flushen).
– teleangiëctasieën.
– papulopustels

Soms:

– oedeem in de huid
– Pijnlijke huid: de pijn wordt erger bij bijv. warmte of aanraken.
– harde huid: dit komt door meer bindweefsel in de huid.

Bij 50% ook oogklachten (door oogontsteking, blepharitis, zelden oppervlakkige keratitis of episcleritis en iritis). Bijv.:

– droge, zere ogen en tranende ogen
– het gevoel alsof er zand in de ogen zit
– niet goed tegen licht en zonlicht kunnen

Oorzaken

De pathogenese van rosacea is nog niet volledig opgehelderd, maar betrokken zijn genetische factoren, een ontregeld afweersysteem, neurovasculaire dysregulatie, omgevingsfactoren en aanwezigheid van micro-organismen (onder andere Demodex folliculorum).

Risicofactoren (ze verwijden de bloedvaten), bijvoorbeeld:

  • psychische stress en emoties, koorts, warmte/kou/wind/vochtigheid/zon, inspanning en opvliegers
  • irritantia (alcohol bevattende reinigingsproducten en reinigingsdoekjes voor het gelaat, parfum, aftershave, menthol, scheerschuim, peelingproducten, zeep, zonnebrandcrèmes)
  • voedsel (onder andere alcohol, hete dranken zoals koffie en thee, zuivel, chocolade, gekruid eten)
  • geneesmiddelen (onder andere (systemische) corticosteroïden, ACE-remmers, calciumantagonisten, nitroglycerine, rifampicine, vancomycine)

Differentiaaldiagnose

  • acne vulgaris: aanwezigheid van comedonen, soms littekens, met name buiten het centrale deel van het gelaat
  • contacteczeem: vooral op de onder- en bovenoogleden
  • dermatitis perioralis: vooral rondom de mond (vrije zone langs de lippen) en hoog op de wangen; corticosteroïdgebruik
  • seborroïsch eczeem: distributie verschilt (nasolabiaal plooien, tussen de wenkbrauwen, behaarde hoofd, op de borst, tussen de schouderbladen)
  • chronische actinische schade: anamnese van overvloedige zonexpositie, afwezigheid van klachten passend bij rosacea (branden, steken, flushing)
  • systemische aandoening:
    • klachten ook elders op lichaam (bijvoorbeeld cutane lupus erythematodes (vlindervormig erytheem), systemische LE, sarcoïdose (systemische klachten)
    • bij ‘onverklaard’ flushing (bijvoorbeeld carcinoïdsyndroom, feochromocytoom, polycythaemia vera)

Diagnose

Anamnese

Vraag naar:

  • aard, duur, beloop en lokalisatie van de huidklachten, reden van komst
  • reeds geprobeerde behandelingen of zelfzorgmiddelen
  • gebruik van huidverzorgingsproducten en cosmetica
  • factoren die mogelijk invloed op de klachten hebben, zoals zonlicht, warmte, gekruid voedsel en alcohol
  • bijkomende klachten, zoals branderige pijn van (droge) huid, oedeem, oogklachten (tekenen van conjunctivitis of blefaritis), moeheid, gewrichtsklachten of gewichtsverlies (kunnen voorkomen bij systemische lupus erythematodes (SLE))
  • gebruik van geneesmiddelen, zoals lokale corticosteroïden, calciumantagonisten, ACE-remmers, nitraten
  • familiair voorkomen van rosacea
  • beleving van de klachten en invloed op het dagelijks leven
  • verwachtingen over de behandeling

Lichamelijk onderzoek

Let op symmetrische vasculaire verschijnselen (erytheem, teleangiëctasieën) en ontstekingsverschijnselen (papulopustels), vooral op de neus, de wangen, het voorhoofd en de kin.

Evaluatie

Stel de diagnose rosacea op basis van klinische kenmerken, bij aanwezigheid van minstens 1 van de volgende kenmerken:

  • persisterende aanwezigheid van centrofaciaal erytheem dat periodiek kan verergeren
  • phymateuze veranderingen

of bij aanwezigheid van minstens 2 van de volgende kenmerken:

  • flushing (plotselinge roodheid in het gezicht, die minstens 5 tot 10 minuten aanhoudt)
  • papels en pustels
  • teleangiëctastieën
  • oculaire manifestaties (teleangiëctastieën ooglidranden, conjunctivale injectie, cornea infiltraten, scleritis en sclerokeratitis)

Naast deze kenmerken kan de patiënt ook andere klachten hebben, zoals branderigheid, prikkend gevoel, oedeem en/of een droog gevoel van de huid.

Beleid bij huidafwijkingen

Adviezen:

  • zo nodig een zonnebrandcrème die tegen UVA en UVB beschermt met een beschermingsfactor (≥ 15)
  • gebruik van zeepvrije reinigingsproducten
  • goed hydraterende, niet-vette crème (zoals cetomacrogol- of lanettecrème)
  • bij wens voor camouflage eventueel gebruik van camouflerende hypoallergene cosmetica, zoals foundation en/of concealer op waterbasis
  • vermijden van alcoholhoudende en waterproof cosmetica en verzorgingsproducten die de huid doen ‘samentrekken’ (zoals gezichtsreiniger met bestanddelen zoals natriumlaurylsulfaat, kamfer, menthol)
  • vermijding van ervaren triggers die het erytheem duidelijk uitlokken of verergeren (bijvoorbeeld door zonlicht, warmte (sauna, hete douches), drinken van alcohol of eten van sterk gekruid eten)

Medicatie:

Volwassenen:

Erytheem met bultjes en puistjes:

Er zijn 3 cremes:

  • Door tot het gewenste resultaat. Na 8 tot 12 weken merkt u of de crème goed helpt.
  • Overweeg bij onvoldoende resultaat na 8 tot 12 weken azelaïnezuur of ivermectine.

Alleen erytheem:

Brimonidine gel 1dd (niet in zwangerschap, 1ste week weinig smeren; bijwerking?)

  • Brimonidinegel kan gecombineerd worden met metronidazol, azelaïnezuur of ivermectine.
  • Brimonidine geeft slechts bij een beperkt deel van de patiënten een bevredigend resultaat.
  • Bij sommige patiënten verergert het erytheem en bij 10-20% van de patiënten kunnen reboundeffecten optreden.
  • Start in verband met de kans op exacerbatie van het erytheem met een kleine hoeveelheid gel gedurende minimaal 1 week en verhoog dit vervolgens geleidelijk tot maximaal 1 g gel (overeenkomend met circa 5 hoeveelheden ter grootte van een erwt) 1 dd, afhankelijk van het kunnen verdragen en de respons
  • max 1dd, bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen is er risico op bradycardie/(orthostatische) hypotensie, collaps en klachten, zoals Raynaud, Sjögren en ook depressie, kunnen verergeren
  • Brimonidinegel is gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap en lactatie
  • Gelijktijdig gebruik met (tricyclische) antidepressiva wordt ontraden.

Kinderen:

Metronidazol 2dd creme of Azelaïnezuur 2dd creme. Als cremes niet helpen dan:
Tetracycline of metronidazol pillen elke dag voor 3-4 maanden

Onderhoudsbehandeling

Overweeg een onderhoudsbehandeling met lokale middelen wanneer klachten na het behalen van het gewenste resultaat op korte termijn recidiveren. Er is weinig bekend over de duur en de effectiviteit van een onderhoudsbehandeling.

Systemische behandeling

  • Overweeg bij onvoldoende resultaat van alleen lokale behandeling combinatie met orale behandeling met 1 dd doxycycline 100 mg.
  • Bij gastro-intestinale bijwerkingen van doxycycline 100 mg naar doxycycline 40 mg met gereguleerde afgifte.
  • Beoordeel het effect na 8 tot 12 weken.
  • Continueer de behandeling bij voldoende resultaat gedurende 12 tot 16 weken (totale duur orale behandeling).
  • Stop daarna met orale antibiotica en continueer de lokale behandeling.
  • Stop bij het behalen van het gewenste resultaat ook de lokale behandeling in overleg met patiënt.
  • Doxycycline is gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap in het 2e en 3e trimester. In het 1e trimester wordt het bij voorkeur niet gebruikt. Tijdens lactatie kan doxycycline alleen kortdurend worden gebruikt (< 3 weken).

Beleid bij oogklachten

– Droge ogen: kunsttranen (met de stofjes lipiden en hp-guar)
– Blepharitis: Randen van oogleden schoonmaken/masseren
– Oogontsteking: ciclosporine in het oog of anders doxycycline tabletten

Eten of pillen (2dd) met omega-3-vetzuren maken de oogklachten minder. Dit zit in: vette vis, zoals makreel, zalm, haring, sardines en forel, lijnzaadolie en sojaolie, walnoten

Beloop

Rosacea verloopt meestal met exacerbaties en remissies en heeft een chronisch karakter. De prognose op de langere termijn is onbekend.

Controle

Laat de patiënt ter evaluatie van de behandeling na 8 weken terugkomen. Controleer daarna op basis van klachten en wens van de patiënt.

Consultatie/verwijzing

  • Bij twijfel over de diagnose of onvoldoende effect van de behandeling: overweeg een (tele)dermatologisch consult.
  • Schrijf eventueel in overleg met de dermatoloog andere antibiotica of isotretinoïne (off-label) voor of continueer de behandeling indien de dermatoloog deze heeft gestart (mits de huisarts zich voldoende bekwaam acht).
  • Overweeg verwijzing naar de huidtherapeut of dermatoloog bij hinderlijke klachten van erytheem en/of teleangiëctasieën voor behandeling met laser of flitslamp (gemiddeld 2 tot 3 behandelingen). Behandeling wordt niet altijd vergoed; adviseer de patiënt om zich hierover vooraf te laten informeren bij de zorgverzekeraar.
  • Verwijs bij hinderlijke klachten van rhinophyma naar de dermatoloog, (plastisch) chirurg of KNO-arts voor laserbehandeling en/of (cryo)chirurgie.
  • Verwijs bij oculaire rosacea naar de oogarts of dermatoloog.

Deze extra behandelingen zijn mogelijk bij de dermatoloog:

– medicijnen: doxycycline, minocycline, tetracycline en creme ernaast. Als niet werkt dan isotretinoïne
– behandeling met licht: bij bloedvaatjes of een harde huid op uw gezicht: maakt bloedvaten kapot.
– kleine operatie: bij een harde huid in uw gezicht wegbranden of wegsnijden.

Bijlagen

Foto’s:

Referentie: Thuisarts, NHG-standaard