Trombosebeen

Algemeen

Diepveneuze trombose (DVT)

Een DVT is een trombus in het diepveneuze systeem. In deze NHG-Standaard bedoelen we met een DVT een trombose in het proximale diepveneuze systeem van de onderste extremiteiten en waarvoor antistolling nodig is. Proximaal wil zeggen vanaf de trifurcatie van de vena poplitea (knieholte) tot de vena femoralis communis (lies) (zie figuur 1).

Geïsoleerde kuitvenetrombose

Een DVT in het distale diepveneuze systeem van de onderste extremiteiten (vena peroneus, vena tibialis posterior of vena tibialis anterior). Daarnaast is er de geïsoleerde (distale) kuitspiervenetrombose (vena gastrocnemius of vena soleus). Distaal wil zeggen onder het niveau van de knie (zie figuur 1). Dit is een DVT die meestal vanzelf weer oplost, zonder antistolling. Omdat het onzeker is of behandeling zinvol is, bespreken we dit type DVT apart.

Posttrombotisch syndroom (PTS)

Veneuze insufficiëntie als gevolg van een doorgemaakte DVT, gekenmerkt door een zwaar gevoel, pijn, zwelling, roodheid en/of hyperpigmentatie, soms tot en met de ontwikkeling van een ulcus cruris.

Uitgelokte VTE

VTE die is uitgelokt door een recente operatie, trauma, immobilisatie, oestrogeengebruik, zwangerschap of kraamperiode.

Idiopathische VTE

VTE die niet is uitgelokt door een recente operatie, trauma, immobilisatie, oestrogeengebruik, zwangerschap of kraamperiode.

 

Symptomen

  • Dikke, glanzende kuit
  • Pijn
  • Warme been
  • Bij een lichte huid wordt het been vaak ook rood. Bij een donkere huid is dat niet altijd te zien.

Oorzaken

Algemene etiologie

  • Het risico op trombose is sterk leeftijdsgebonden. Het is laag op jonge leeftijd (0,03% met 18 jaar) en neemt toe met het ouder worden; de mediane leeftijd waarop een DVT optreedt is circa 60 jaar. Bijkomende risicofactoren gedurende het leven kunnen ervoor zorgen dat een zogeheten ‘trombosedrempel’ bereikt wordt en iemand daadwerkelijk een trombose ontwikkelt.
  • Er is steeds meer bewijs dat het ontstaan van VTE een complex samenspel is van stolling en ontsteking. De stollingscascade activeert het immuunsysteem en immuuncellen dragen op hun beurt weer bij aan trombusvorming. Na de vorming van een stolsel komt de fibrinolyse op gang, waarbij D-dimeren vrijkomen

Risicofactoren

  • Circa 20% van alle VTE’s zijn uitgelokte VTE’s. Sterke risicofactoren zijn:
    • recente operatie
    • trauma van het been
    • immobilisatie
    • oestrogeengebruik (hormonale anticonceptie en hormoontherapie)
    • zwangerschap en kraamperiode
  • Een actieve maligniteit. Circa 20% van alle VTE’s is kankergeassocieerd.
  • In alle andere gevallen is er sprake van een of meer zwakke risicofactoren, of is er geen duidelijk aanwijsbare risicofactor. Zwakke bijdragende risicofactoren zijn:
  • trombofilie
  • recente oppervlakkige tromboflebitis
  • eerder doorgemaakte VTE
  • positieve familieanamnese voor VTE (≥ 1 eerstegraads familielid met een VTE, ongeacht oorzaak)
  • oudere leeftijd
  • BMI ≥ 29
  • roken
  • chronische (inflammatoire) ziekten zoals ziekte van Crohn
  • (vlieg)reizen
  • bepaalde medicatie (diverse antipsychotica, systemische corticosteroïden).
  • werkgerelateerde factoren (lang staan of zitten)
  • er zijn nog veel meer mogelijk bijdragende risicofactoren
  • Trombofilie betekent een verhoogde neiging tot het krijgen van trombose. Dit kan erfelijk zijn (bijvoorbeeld factor-V-Leiden) of verworven (bijvoorbeeld antisfosfolipidensyndroom). Erfelijke factoren worden tegenwoordig zelden bepaald, omdat het bijna nooit consequenties heeft voor de behandelduur.

Pathogenese en prognose

  • Een DVT ontstaat meestal in de kuitvenen. Circa 92% van de geïsoleerde kuitvenetromboses lost vanzelf weer op; de kans op het ontstaan van een longembolie is klein.
  • Als de trombose doorgroeit tot voorbij de trifurcatie van de vena poplitea spreekt men van een proximale DVT; deze stolsels lossen niet vanzelf op zonder antistolling.
  • Sporadisch ontstaat een DVT eerst in een bekkenvene, waarbij de trombus zich naar distaal kan uitbreiden. Dit treedt vooral op bij tumoren in het kleine bekken en soms in de zwangerschap.
  • PTS ontstaat in geval van restobstructie, vaatwandschade of veneuze klepinsufficiëntie. Hierdoor schiet de kuitspierpomp tekort en blijft er in het onderbeen voortdurend een hoge veneuze druk bestaan, met als gevolg oedeem en een stoornis in de (micro)circulatie.

Diagnose

  • Het klinische beeld van een DVT varieert van acuut ontstane zwelling, roodheid, vaattekening en pijn tot slechts een van deze symptomen.
  • Hetzelfde geldt voor longembolieën. Alle bij Anamnese genoemde klachten zoals kortademigheid en hoesten kunnen aanwezig zijn, maar soms zijn er slechts weinig of geen klachten.
  • Bij een groot deel van de patiënten is een VTE met grote waarschijnlijkheid uit te sluiten met behulp van een beslisregel en een D-dimeerbepaling. Hiermee kan voor ongeveer de helft van de patiënten verwijzing voor beeldvormend onderzoek vermeden worden.

Anamnese

  • duur en beloop van de klachten
  • aard en lokalisatie van de klachten
  • kortademigheid (bij inspanning), pijn op de borst of pijn vastzittend aan de ademhaling, hoesten, bloed ophoesten, collaps(neiging)
  • pijn, zwelling en/of roodheid (minder goed te herkennen op een donker huidtype) van het been
  • vraag bij klachten van het been en vermoeden van DVT ook actief naar klachten van de luchtwegen zoals kortademigheid en hoesten

Vraag verder naar:

  • andere (begeleidende) klachten met het oog op de differentiaaldiagnose, zoals koorts, hartkloppingen, drukkende pijn op de borst, pijn bij inspanning, houdingsafhankelijke pijn, scheurende pijn tussen de schouderbladen, ontstaan na zware inspanning of recent trauma, sputum ophoesten
  • risicofactoren voor VTE, zoals positieve familieanamnese.

Lichamelijk onderzoek

  • inspecteer beide benen en let op links-rechtsverschillen:
    – huid, let op kleurverschil en oedeem
    – uitgezette venen bij liggende patiënt
  • palpeer het aangedane been:
    – drukpijn over het verloop van een vene
    – drukpijn diep in de kuit
  • meet het verschil (in cm) in de maximale kuitomvang op 10 cm distaal vanaf de onderrand van de tuberositas tibiae
  • meet op indicatie de temperatuur

Bij klachten die wijzen op longembolie

Verricht het volgende lichamelijk onderzoek:

  • vitale functies: bloeddruk, zuurstofsaturatie, pols- en ademhalingsfrequentie, en op indicatie temperatuur.
  • auscultatie: crepitaties, verminderd ademgeruis. Let op: bij auscultatie meestal geen afwijkingen.
  • inspectie en palpatie van beide benen

Aanvullend onderzoek

Evaluatie

DVT: Eerstelijnsbeslisregel en D-dimeerbepaling (zie figuur 2)

  • Een DVT is voldoende uitgesloten bij:
    • score ≤ 3 én D-dimeerbepaling negatief (< 500 ng/ml of < 0,5 mg/L)
    • negatieve 2-puntscompressie-echografie
  • Herhaal een negatieve 2-puntscompressie-echografie bij aanhoudende klachten en verhoogde D-dimeerbepaling na 5-7 dagen. Is de echo wederom negatief, dan is DVT uitgesloten.
  • Bij een negatieve 3-puntscompressie-echografie (waarbij dus ook geen geïsoleerde kuitvenetrombose is vastgesteld) is herhaling bij aanhoudende klachten na 5-7 dagen niet nodig.
  • Overleg met internist of radioloog bij een niet-afwijkende echo en evidente zwelling van het gehele been, erg veel pijn of bedreigd been (vermoeden van zeldzame bekkenvenentrombose).
  • Overleg met een internist bij een sterk vermoeden van DVT ondanks een tweede negatieve 2-puntscompressie-echografie.
  • De diagnose DVT wordt gesteld op basis van de echografie. Maak daarna onderscheid tussen uitgelokte en idiopathische DVT, want dit heeft consequenties voor de behandelduur na 3 maanden.
  • Overweeg behandeling indien na een 3-puntscompressie-echografie een geïsoleerde kuitvenetrombose is vastgesteld.

Differentiaaldiagnose

  • Differentiaaldiagnose bij DVT: oppervlakkige tromboflebitis, cellulitis/erysipelas, spierscheur/spierhematoom, lymfangitis, artritis, (geruptureerde) bakerse cyste, PTS.
  • Differentiaaldiagnose bij longembolie
    • acuut levensbedreigende aandoeningen zoals acuut coronair syndroom, thoracale aortadissectie, pneumothorax
    • andere aandoeningen: pneumonie, astma of exacerbatie COPD, paniekaanval, syndroom van Tietze, myogene pijn, ribcontusie, hartfalen, aortaklepstenose, pleuritis, pericarditis, bronchuscarcinoom, metabole acidose, refluxziekte, herpes zoster.

Beleid

  • Zie Checklist Behandeling DVT door de huisarts.
  • De medicamenteuze behandeling bestaat ófwel uit een DOAC, afhankelijk van het DOAC voorafgegaan door 5 dagen LWMH, ófwel uit een VKA met initieel een LMWH (dit laatste in samenwerking met de trombosedienst).

Geïsoleerde kuitvenetrombose

  • Het risico op uitbreiding van de trombose en/of ontstaan van een longembolie bij een geïsoleerde kuitvenetrombose is gering (circa 92% lost vanzelf op, zonder antistolling) en bestaat vooral in de eerste 2 weken.
  • Bespreek het beleid met de patiënt en besluit samen: bij een geïsoleerde kuitvenetrombose is er geen duidelijke voorkeur voor medicamenteuze behandeling dan wel alleen echografisch vervolgen:
    • bij keuze voor behandeling: deze is gelijk aan die van proximale DVT (zie Richtlijnen beleid en Behandelduur).
    • bij keuze voor echografie: herhaal de echo na 1 én na 2 weken, of eerder bij toename van klachten. Als er bij herhaalde echo’s geen uitbreiding is, instrueer de patiënt dan terug te komen bij klachten die kunnen passen bij een DVT en/of longembolie. Start bij proximale uitbreiding op de echo alsnog behandeling zoals bij proximale DVT (zie Richtlijnen beleid).
  • Overleg laagdrempelig met een internist bij twijfel over het beleid.

Niet-medicamenteuze behandeling

Compressief zwachtelen

Overweeg een methode van compressief zwachtelen bij het bestrijden van de zwelling. Wees terughoudend met compressief zwachtelen ter voorkoming van PTS.

Bij keuze voor compressie

  • Methodes van compressie bij wens voor symptoomverlichting: compressief zwachtelen of klasse 3 steunkous (klasse 2 als klasse 3 niet verdragen wordt).
  • Start compressie bij voorkeur binnen 24 uur voor een maximaal effect op de zwelling. Zie voor techniek NHG-Standaard Ulcus cruris venosum, paragraaf Ambulante compressietherapie. Voor een goede compressie moet het verband aanvankelijk tweemaal per week worden verwisseld (vaker als het verband afzakt) tot de zwelling voldoende is afgenomen, en daarna eenmaal per week. Het verband blijft dag en nacht zitten.
  • De belangrijkste contra-indicaties voor elke vorm van compressietherapie zijn ernstige arteriële insufficiëntie, neuropathie en decompensatio cordis.

Steunkousen

Overweeg ter bestrijding van de zwelling in overleg met de patiënt steunkousen, voorafgegaan door compressief zwachtelen. Wees terughoudend met steunkousen ter voorkoming van PTS of recidief-DVT.

Bij keuze voor steunkousen

  • Laat zodra er geen zwelling (meer) aanwezig is, steunkousen aanmeten tot aan de knie (klasse 3 = 34-46 mmHg op enkelniveau; eventueel klasse 2 als 3 niet verdragen wordt).
  • Als gekozen wordt voor steunkousen, kan de duur van steunkousen geïndividualiseerd worden op basis van klachten en verschijnselen bij lichamelijk onderzoek. Stop de steunkousen na 6 maanden als de patiënt geen klachten meer ervaart; verleng de duur tot 2 jaar bij persisterende klachten (langere duur is niet onderzocht).
  • Steunkousen worden aangemeten door een gediplomeerd leverancier, dermatoloog of fleboloog. Steunkousen worden alleen overdag gedragen. De steunkousen worden alleen voorgeschreven ter verlichting van klachten: benadruk dat therapietrouw en goede pasvorm essentieel zijn.
  • Bijwerkingen die patiënten ervaren zijn jeuk, ongemak en huidirritatie. Ook is er vaak moeite met aantrekken.

Medicamenteuze behandeling

Algemene overwegingen bij antistollingsmedicatie

  • Behandel een DVT met een DOAC of een VKA om longembolie of uitbreiding van de trombose te voorkomen.
  • Bepaal creatinine en eGFR, tenzij deze < 3 maanden geleden bepaald zijn.
  • Bij patiënten die trombocytenaggregatieremmers gebruiken: bespreek dit met de behandelaar (cardioloog, neuroloog). Vaak worden deze tijdelijk gestaakt (en daarna dus weer gestart).
  • Beoordeel of maagbescherming is geïndiceerd.
  • Adviseer bij voorkeur geen NSAID’s te gebruiken.

Keuze tussen DOAC of VKA

  • DOAC’s en VKA’s zijn gelijkwaardig wat betreft effectiviteit, maar er is een voorkeur voor een DOAC vanwege het gebruiksgemak en een lager risico op bloedingen.
  • Let op contra-indicaties en interacties. DOAC’s hebben meer absolute contra-indicaties dan VKA’s. Geef een VKA in de volgende situaties:
    • na bariatrische chirurgie of bij morbide obesitas (BMI ≥ 40) (effectiviteit van DOAC’s nog onvoldoende onderzocht)
    • antifosfolipidensyndroom (VKA effectiever)
    • mitralisklepstenose
    • klepprothese
    • gebruik van krachtige CYP3A4-inductoren (ciclosporine, claritromycine, erytromycine, ketoconazol, itraconazol, verapamil), zoals anti-epileptica

DOAC’s

  • Er is geen voorkeur voor een bepaalde DOAC in de behandeling van een DVT.
  • Maak een keuze op basis van contra-indicaties en patiëntvoorkeur (zie tabel 3).
  • Er zijn antidota beschikbaar voor dabigatran, apixaban en rivaroxaban, voor edoxaban op dit moment alleen off-label. De halfwaardetijd van DOAC’s is echter kort en bij een bloeding kan de bloedingsneiging tegengegaan worden met stollingsconcentraten. Door een gemiddeld kortere halfwaardetijd zijn DOAC’s sneller uitgewerkt dan VKA’s, wat voordeel biedt rondom geplande hoogrisico-ingrepen.
  • DOAC’s bereiken sneller een antitrombotisch effect dan VKA’s (uren versus dagen).

VKA’s (in combinatie met LMWH)

  • Er is een keuze tussen het kortwerkende acenocoumarol en het langwerkende fenprocoumon.
  • Start met een oplaaddosis van een VKA (zie tabel 5) en geef gelijktijdig eenmaal per dag LMWH in een therapeutische dosering (afhankelijk van het lichaamsgewicht, zie tabel 4).
  • Continueer de LMWH minstens 5 dagen en staak als de international normalized ratio (INR) stabiel en minstens 2 dagen > 2,0 is. De INR-streefwaarde is 2,5 (therapeutische breedte 2,0-3,0).
  • Meld de patiënt aan bij de trombosedienst en vermeld daarbij de nierfunctie, (relatieve) contra-indicaties en indien mogelijk een stopdatum (zie Behandelduur).
  • Er bestaat ook de mogelijkheid tot zelfmeting onder begeleiding-op-afstand door de trombosedienst. Doorgaans zijn patiënten (zeker bij behandeling van onbepaalde duur) dan stabieler ingesteld.

Aandachtspunten:

  • Instrueer de patiënt de VKA ’s avonds in te nemen, zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering nog dezelfde dag kan worden aangepast (zie ook LTA Antistollingszorg ).
  • Het gebruik van antibiotica moet worden gemeld aan de trombosedienst in verband met de interacties. Cotrimoxazol is absoluut gecontra-indiceerd, evenals miconazol (alle toedieningsvormen).

Behandelduur

Maak voor het bepalen van de behandelduur onderscheid tussen uitgelokte en idiopathische DVT, want het risico op een recidief-DVT verschilt. Bij een idiopathische DVT is dit risico hoger, waardoor na 3 maanden antistollingsbehandeling overwogen kan worden om voor onbepaalde duur door te gaan met een preventieve dosering antistolling.

Een uitgelokte DVT is een DVT die optreedt tijdens of na:

  • een recente operatie
  • trauma van het been
  • immobilisatie (> 3 dagen, bijvoorbeeld bij gips rond been)
  • oestrogeengebruik (hormonale anticonceptie en hormoontherapie)
  • zwangerschap of kraamperiode (< 3 maanden postpartum)

In alle overige gevallen is er sprake van een idiopathische DVT

Een bijzondere vorm van een uitgelokte DVT is een kankergeassocieerde trombose, een DVT in het kader van een actieve maligniteit. Consulteer of verwijs hierbij altijd naar de behandelend arts

Behandelduur per ziektebeeld (zie figuur 4)

  • Geïsoleerde kuitvenetrombose, indien behandeling gewenst: behandel gedurende 3 maanden.
  • Recidief-DVT: start behandeling en verwijs naar een internist voor vaststelling behandelduur en noodzaak onderzoek naar onderliggende risicofactoren.
  • Eerste uitgelokte DVT: behandel gedurende 3 maanden met antistolling.
  • Eerste idiopathische DVT:
    • behandel minimaal 3 maanden met antistolling
    • verwijs na deze 3 maanden naar de internist (of overleg) om preventieve antistolling voor onbepaalde duur te bespreken, tenzij u zich voldoende bekwaam acht de overwegingen zelf te bespreken met de patiënt (zie hieronder)

Overwegingen bij preventieve antistolling voor onbepaalde duur dan wel stoppen met antistolling

  • Het cumulatief risico op recidief-VTE loopt op van 16% 2 jaar na de DVT tot 30% na 5 jaar; dit risico hangt ook samen met andere patiëntkenmerken.
  • Doorgaan met antistolling beschermt effectief tegen een recidief-DVT.
  • Het risico op ernstige bloedingen bij VKA-gebruik is circa 2-3% per jaar. Bij DOAC-gebruik is het risico op bloedingen waarschijnlijk lager, hoewel langetermijnonderzoek ontbreekt.
  • Als het risico op een bloeding laag wordt ingeschat, zal de afweging uitvallen in het voordeel van behandeling voor onbepaalde duur. Als het risico op een bloeding hoger is, bijvoorbeeld bij een kwetsbare, oudere patiënt, zijn de nadelen mogelijk groter dan de voordelen (zie ook Richtlijn Antitrombotisch beleid).
  • Als gekozen wordt voor doorgaan met antistolling, is de behandelduur in principe levenslang. Heroverweeg de behandeling jaarlijks, want door bijkomende comorbiditeit kan de risicoafweging veranderen. De LTA Antistollingszorg geeft handvatten voor deze jaarlijkse evaluatie.
  • Bij behandeling van onbepaalde duur gelden lagere doseringen. Deze verschillen per DOAC.
  • Bepaal bij DOAC-gebruik van onbepaalde duur jaarlijks de nierfunctie en zo nodig vaker.

Controles

Eerste controle tijdens behandeling van DVT door de huisarts

  • Eerste controle: zie de patiënt uiterlijk 1 week na de diagnose terug (zie ook Checklist Behandeling DVT door de huisarts. Bespreek:
  • bij VKA-gebruik het staken van LMWH bij een INR > 2,0 gedurende 2 dagen
  • bij gebruik van edoxaban of dabigatran het staken van LMWH na 5 dagen
  • klachten van het been
  • bijwerkingen van de antistollingsmedicatie (hevig menstrueel bloedverlies bij vrouwen)
  • risicofactoren bij de patiënt en of deze kunnen worden weggenomen

Tweede en derde controle tijdens behandeling van DVT door de huisarts

  • Tweede controle: spreek een tweede controle af na 2-3 weken gebruik van een DOAC en informeer naar bijwerkingen en therapietrouw. Overweeg bij onvoldoende therapietrouw de patiënt op een VKA over te zetten. Bespreek anticonceptie, indien van toepassing.
  • Zie voor overstappen van VKA naar DOAC en andersom: NHG-Standaard Atriumfibrilleren.
  • Derde controle: zie de patiënt tenslotte na 3 maanden terug voor beëindigen van de antistolling (en de anticonceptie, indien van toepassing), of voor het bespreken van langdurige preventieve antistolling in lagere dosering bij idiopathische DVT.

Consultatie en verwijzing

Internist of longarts

Verwijs direct naar de internist of longarts:

  • bij vermoeden van longembolie op basis van YEARS-algoritme en D-dimeerbepaling

Internist

Verwijs naar een internist bij:

  • vermoeden van DVT tijdens zwangerschap en kraamperiode
  • kankergeassocieerde trombose (kanker en een bewezen DVT)
  • recidief-DVT (voor onderzoek naar risicofactoren en vaststelling behandelduur)
  • vermoeden van bekkenvenetrombose (evidente zwelling van het gehele been, erg veel pijn of bedreigd been: eventuele indicatie voor trombolyse); of overleg met radioloog
  • mogelijke progressie van de DVT ondanks antistolling (aanhoudende pijn, toename zwelling; komt zelden voor, behalve bij maligniteit)
  • verhoogd risico op ernstige bloeding (bijvoorbeeld recente gastro-intestinale of cerebrale bloeding, of ernstige leverinsufficiëntie)
  • vermoeden van antifosfolipidensyndroom (bijvoorbeeld jonge patiënt zonder aanwijsbare risicofactoren of patiënt met auto-immuunziekte in voorgeschiedenis)
  • bij afweging inzake langdurige antistollingsbehandeling na eerste idiopathische DVT (tenzij de huisarts dit zelf met patiënt afweegt, zie Behandelduur)
  • andere redenen of afspraken over diagnostiek en behandeling in de tweede lijn

Consulteer een internist:

  • wanneer aanpassing nodig is van de antistollingsmedicatie vanwege verhoogd bloedingsrisico:
    • nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min)
    • diastolische bloeddruk herhaaldelijk > 120 mmHg
    • gewicht < 50 kg
    • (extreem) overgewicht ( > 150 kg of BMI > 50, of >110 kg als het dosering LMWH betreft)
  • na bariatrische chirurgie, als behandeling met een VKA niet mogelijk is
  • bij familiaire VTE voor counseling voor vrouwelijke familieleden in de reproductieve fase
  • bij bewezen DVT bij reeds antistollingsgebruik voor andere indicatie
  • bij actieve zwangerschapswens en geïndiceerde langdurige antistolling
  • bij vermoeden van een recidief-DVT onder adequaat ingestelde antistolling

Bijlagen

Anticonceptie en hormoontherapie

  • Bespreek met vrouwen in de vruchtbare leeftijd de wenselijkheid of noodzaak van anticonceptie tijdens en na de antistollingsbehandeling.
  • Zwangerschap moet voorkomen worden bij gebruik van VKA’s (teratogeen) en DOAC’s (veiligheid onbekend) (zie Lareb: Diverse antistollingsmiddelen tijdens de zwangerschap).
  • Een oraal combinatiepreparaat, pleister of vaginale ring kan worden voortgezet tijdens de antistollingsbehandeling. Het is zelfs onverstandig om direct te stoppen in verband met het doorgaans optreden van een onttrekkingsbloeding met risico op hypermenorroe. De genoemde anticonceptiva moeten echter wel worden gestaakt na beëindiging van de antistollingsbehandeling vanwege het verhoogde risico op VTE. Bespreek dit tijdig. Het wordt aanbevolen de antistolling na het staken van anticonceptie nog 2 weken te continueren.
  • Bij vrouwen die nog geen anticonceptie gebruiken gaat de voorkeur uit naar de hormoonspiraal, de koperspiraal (let op: reële kans op hypermenorroe) of de pil met alleen progestageen (zie Adviezen bij anticonceptie en NHG-Standaard Anticonceptie).
  • Hormoontherapie bij de overgang is gecontra-indiceerd, zie voor alternatieven NHG-Standaard De overgang. De contra-indicaties voor vaginale oestrogenen zijn dezelfde als voor systemische oestrogenen. Het is onbekend of vaginale oestrogenen meer kans op VTE geven. Bespreek dit met de patiënt.

Adviezen bij anticonceptie

  • Bij vrouwen die een VTE hebben gehad is gebruik van systemische oestrogenen gecontra-indiceerd: ontraad een oraal combinatiepreparaat, pleister en vaginale ring. Het risico op trombose is mogelijk ook verhoogd bij gebruik van de prikpil. Over de risico’s van het implantatiestaafje zijn onvoldoende gegevens bekend, maar het risico lijkt niet verhoogd.
  • Zoals eerder gesteld is tijdens de initiële antistollingsbehandeling bij een pilgerelateerde VTE het continueren van anticonceptie nog wel mogelijk en zelfs gewenst om de anders optredende menorragie te voorkomen (zie Anticonceptie en hormoontherapie). Na het staken van de antistollingsbehandeling (na 3 maanden) moet ook de anticonceptie gestaakt worden. Overleg tijdig met de patiënt over een alternatieve vorm van anticonceptie.
  • Overweeg een hormoon- of koperspiraal of een pil met alleen progestageen voor te schrijven. Bij vrouwen zonder kinderwens is ook sterilisatie, bij henzelf of hun mannelijke partners, te overwegen (zie NHG-Standaard Anticonceptie).

Adviezen bij reizen

  • Adviseer reizigers die > 4 uur vliegen en ≥ 1 risicofactor op VTE hebben (zoals een doorgemaakte VTE), frequent de kuitspier te bewegen, regelmatig te lopen, voldoende vocht te drinken en alcohol te vermijden (overigens is het nut van deze adviezen niet bewezen).
  • Extra maatregelen die mogelijk effectief zijn, indien gewenst: steunkous tot aan de knie (klasse 2, enkeldruk 15-30 mmHg) of een LMWH.

Onderzoek naar oorzaken van VTE

Diagnostiek naar trombofilie

  • Bij patiënten met VTE zonder positieve familieanamnese is onderzoek naar erfelijke of verworven trombofilie (ook op antifosfolipide antilichamen) niet geïndiceerd, omdat de uitslag geen gevolgen heeft voor het therapeutisch beleid. Bij een (anamnestisch) vermoeden op bijvoorbeeld antifosfolipidensyndroom, zie Consultatie en verwijzing.
  • Bij patiënten met familiaire VTE: overleg (bijvoorbeeld via teleconsultatie) met een internist over counseling van vrouwelijke familieleden in de vruchtbare leeftijd over anticonceptie, zwangerschap en kraamperiode (bijvoorbeeld tromboprofylaxe).

Diagnostiek naar maligniteit

  • Routinematige diagnostiek naar de aanwezigheid van een maligniteit bij patiënten met VTE is niet geïndiceerd, tenzij er aanwijzingen zijn in anamnese of lichamelijk onderzoek.
  • Alertheid op een maligniteit als onderliggende oorzaak kan daarom verstandig zijn, vooral bij oudere patiënten met een idiopathische DVT (arbitrair > 60 jaar).

Als de trombose alleen in de kuit zit, dan 2 opties:

  • Geen bloedverdunners, alleen een steunkous.
    Na 1 of 2 weken krijgt weer een echo. Dat is om te zien of de trombose groter is geworden:

    • Als dat zo is, kunt u beter wel bloedverdunners nemen.
    • Als dat niet zo is, hoeft u geen bloedverdunners te nemen.
  • Meteen bloedverdunners. Die moet u dan 3 maanden gebruiken. Ook een steunkous.

Referentie: NHG-standaard, thuisarts

Auteur: H.I. Uslu