Vergrote lymfeklier

Algemeen

Lymfeklieren zitten op vele plaatsen in uw lichaam zoals: de hals, oksels, liezen

Lymfeklieren zijn verzamelplaatsen voor witte bloedcellen. Deze witte bloedcellen beschermen tegen indringers zoals bacteriën en virussen. Lymfeklieren zorgen ervoor dat een infectie of ontsteking ergens in uw lichaam niet verder gaat naar de rest van uw lichaam. In het lichaam zitten honderden lymfeklieren. De lymfeklieren staan in verbinding met lymfevaten. Via de lymfevaten stroomt helder vocht (lymfe) uit de verschillende weefsels in uw lichaam naar de lymfeklieren en van daaruit uiteindelijk naar uw bloedvaten.

Vergrote lymfeklieren komen vaak voor. Meestal (75%) gaat het om gelokaliseerde lymfklierzwelling (één of enkele gezwollen lymfklieren), in 25% gaat het om gegeneraliseerde lymfadenopathie (vergrote lymfklieren in 2 of meer niet verbonden lymklierstations). Bij een solitaire klier in de hals en bij een supraclaviculaire klier (bij volwassenen) moet men alert zijn op een maligniteit. Bij een verdachte klier is een cytologische punctie nodig. De huisarts ziet circa 6.5 per 1000 patiënten per jaar met lymfklierzwelling en verwijst 6-10% door voor nader onderzoek. Vergrote lymfeklieren geven weinig klachten maar veroorzaken wel ongerustheid. Meestal gaat het om een onschuldige aandoening, vooral infecties. Vergrote lymfeklieren kunnen ook wijzen op een maligniteit zoals metastasen van maligniteiten elders en primaire maligne lymfomen. Een langzame groei is meer verdacht. Pijn past meer bij een ontsteking, waarbij door snelle groei kapselrek optreedt. Ook bij niet-infectieuze ontstekingen zoals SLE en een groot aantal inflammatoire dermatosen komt lymfadenopathie voor. Bij erytrodermie en bij eczeem (met en zonder impetiginisatie) wordt vaak ook lymfadenopathie gezien (dermatopathische lymfklieren).

Symptomen

  • Lymfeklieren kunnen groter worden.
  • Soms pijn of warm aanvoelen.
  • Kunnen snel groter worden, maar ook weer snel kleiner als de ontsteking voorbij is.
  • Ze komen vooral voor bij kinderen.

Oorzaken

Vergrote lymfeklieren ontstaan als reactie op ontstekingen in hun drainagegebied.
Vergrote lymfeklieren kunnen ook wijzen op een maligniteit. Behalve metastasen van maligniteiten elders zijn er de primaire maligne lymfomen. Lymfekliermetastasen kunnen aangetroffen worden zonder dat de primaire tumor bekend is. Voor de differentiële diagnostiek is het van belang een onderscheid te maken tussen een lokaal vergrote klier en gegeneraliseerde lymfadenopathie. Dit laatste is het geval als twee of meer niet onderling verbonden lymfeklierstations vergrote klieren bevatten. Bij één vergrote klier is de diagnostiek gericht op het gebied dat op de betreffende lymfeklier draineert en wordt gezocht naar een plaatselijk ontstekingsproces of een wond. Als de oorzaak van een vergrote klier niet duidelijk is, moeten ook andere lymfeklierstations gepalpeerd worden om er zeker van te zijn dat het niet om een gegeneraliseerde lymfekliervergroting gaat. De lokalisatie van de klier biedt aanknopingspunten voor de diagnose.

Bij meerdere vergrote klieren is verdere diagnostiek gewenst vanwege de grotere kans op een systemische aandoening. In veel gevallen bestaan er dan ook algemene ziekteverschijnselen zoals malaise, koorts, nachtzweten en gewichtsverlies. Soms kan dan bij onderzoek ook een vergrote milt gevonden worden.

Tabel 1: Lokalisatie, drainagegebieden en mogelijke oorzaken van vergrote lymfeklieren:

Tabel 2: Oorzaken vergrote lymfeklieren:

Diagnostiek

Anamnese

Bij de anamnese zijn de volgende vragen belangrijk:

  • Duur: In leerboeken wordt een termijn van 3-4 weken genoemd, waarna verder onderzoek moet plaatsvinden als er geen duidelijke verklaring is voor de vergroting van de klier. Deze vuistregel is waarschijnlijk gebaseerd op het gegeven dat de immuunrespons op een prikkel na drie weken over het hoogtepunt heen is. Ook voor ernstige ziekten als maligniteiten en tuberculose heeft een delay van 3-4 weken geen nadelige gevolgen voor het behandelresultaat. Een langzame groei is meer verdacht.
  • Doen de klieren pijn: Meestal zijn klieren niet pijnlijk. Pijn past meer bij een ontsteking, waarbij door snelle groei kapselrek optreedt. Er mag echter niet te veel betekenis aan toegekend worden.
  • Zijn er symptomen of klachten die het mogelijk maken te differentiëren tussen een infectie, een verwonding of neoplasma in betreffende gebied?
  • Zijn er algemene symptomen?
  • Als de diagnose nog niet duidelijk is, zijn er dan symptomen die passen bij infecties? Is er koorts, nachtzweten, gewichtsverlies, zoals bij een maligne aandoening of een systeemziekte?
  • Is de patiënt in aanraking geweest met infectieuze agentia? Is de patiënt in de tropen geweest? Was er contact met dieren (toxoplasmose, kattenkrabziekte). Of was er sprake van risicogedrag (sex, drugs)?
  • Bij volwassenen is een solitaire klier in de hals zonder duidelijke oorzaak verdacht. Een supraclaviculaire klier is altijd verdacht.
  • Wanneer de oorzaak van een vergrote klier niet duidelijk is en er zijn geen ziekteverschijnselen, kan vier weken afgewacht worden.

Lichamelijk onderzoek

De eerste vraag is: gaat het hier om een vergrote lymfeklier of is dit een ander soort zwelling? Voor de patiënt kan dit onduidelijk zijn; de arts kan het onderscheid meestal snel maken. Is men er zeker van dat het om lymfeklieren gaat, dan zijn een aantal aspecten bij lichamelijk onderzoek te beoordelen:

  • Lokalisatie. Met name in de hals zijn veel lymfeklieren; er zijn twee horizontale ketens (submandibulair en supraclaviculair) en twee verticale.
  • Consistentie. Een zacht of week aanvoelende klier is meestal ‘onschuldig’. Zeer vaste klieren berusten vaak op metastasering; soms komen ze ook voor bij bepaalde vormen van de ziekte van Hodgkin en bij tuberculose. Een rubberachtige consistentie past meer bij een maligne lymfoom en chronische leukemie.
  • Grootte. De grootte van de klier blijkt geen belangrijk onderscheidend criterium. In de literatuur wordt er vaak van uitgegaan dat een klier met een diameter. In gespecialiseerde centra bleek de kans op een maligniteit als oorzaak van de zwelling wel toe te nemen met de grootte van de klier (vanaf 1,5 bij 1,5 cm).  Het ging daarbij om klieren die al geruime tijd vergroot waren. In de huisartsenpraktijk worden frequent grotere lymfeklieren gezien, die daarna weer vrij snel in omvang afnemen.
  • De samenhang van de klieren met elkaar en/of omringend weefsel. Vergrote, aan elkaar en aan de huid vastzittende lymfeklieren (lymfeklierpakketten) waarbij de huid rood en warm is, zijn verdacht voor ontsteking (mycobacteriën, streptokokken). Verkleefde, zeer vast aanvoelende en met de omgeving vergroeide lymfeklieren zijn verdacht voor een maligniteit.

Aanvullend onderzoek

Routine bloedonderzoek, Hb (beperkte waarde), Leuko’s, Leukodiff, trombocyten, BSE, CRP. Zonodig serologisch onderzoek naar mononucleosis infectiosa (Pfeiffer), cytomegalievirus, HIV, toxoplasmose. Punctie bij verdenking op maligniteit, zonodig excisie van een gehele klier (betere diagnostiek, m.n. bij lymfomen). X-thorax.

Bijlagen

Foto’s:

Referentie: Thuisarts, Henw