Algemeen
Vitamine B12 krijg je binnen via eten. Het zit alleen in producten van dieren: vlees, vis, melk, boter, kwark, yoghurt, kaas en eieren. Niet in producten van planten, zoals groente, fruit en graan.
Je lichaam heeft vitamine B12 nodig om deze dingen te maken:
- DNA
DNA zit in elke cel van je lichaam. In het DNA zit alle erfelijke informatie. - rode bloedcellen
Rode bloedcellen brengen zuurstof uit je longen via je bloed naar alle delen van je lichaam. - zenuwen
Vitamine B12 is nodig om zenuwen te maken en goed te laten werken.
Fysiologie
- Voordat Vitamine B12 uit het voedsel kan worden opgenomen moet het eerst door maagzuur en pepsine uit het voedsel worden vrijgemaakt.
- Dan wordt het direct weer gekoppeld aan R bindingseiwitten, die zich o.a in speeksel bevinden en in de maag zelf worden geproduceerd. Deze R eiwitten hebben een hogere affiniteit voor Vitamine B12 dan intrinsic factor dat door parietaalcellen van de maag worden geproduceerd.
- Pancreas enzymen zijn nodig om Vitamine B12 weer vrij te maken van het R bindingseiwit.
- Pas dan kan het vrije Vitamine B12 een complex vormen met intrinsic factor.
- Een intact laatste deel van de dunne darm is vereist om uiteindelijk Vitamine B12 in het lichaam op te nemen. Circa 1% van de Vitamine B12 kan passief opgenomen worden zonder intrinsic factor of receptoren in de darm.
Symptomen
Wat kun je merken van zenuwproblemen
- tintelingen in handen en voeten
- minder gevoel in vingers
- minder gevoel in voeten, alsof je op watten loopt
- een been voelt koud aan
- bewegingen gaan minder precies, je laat iets vallen bijvoorbeeld
- je evenwicht is niet goed
Wat kun je merken van bloedarmoede
- een moe en zwak gevoel
- snel hijgen als je je inspant
- duizelig worden
- het gevoel dat je flauwvalt
- je hart klopt opeens snel
- zweten
- hoofdpijn
- je hoort steeds een geluid in je hoofd (oorsuizen)
Oorzaken
- Pernicieuze anemie (tekort aan intrinsic factor t.g.v. antistofvorming en/of atrofische gastritis). Komt vaker voor bij ouderen
- Medicatie/intoxicatie: o.a. PPI, H2-receptor antagonisten, metformine, orale anticonceptie, colchicine, lachgas (N2O), alcohol.
- Malabsorptie: maagresectie, gastric bypass, H. pylori (literatuur niet eenduidig), pancreasinsufficiëntie, coeliakie, aandoeningen of resectie van het terminale ileum (ziekte van Crohn, bacteriële overgroei dunne darm). Anti-conceptiva, anti-epileptica, Mtx, Colchicine, Levodopa.
- Verminderde intake vitamine B12. Hoog risico bij: anorexia nervosa, alcoholisme, ouderen, vegetariërs/veganisten
- Zwangerschap en borstvoeding
- Genetische oorzaken: zeer zeldzaam
DDx
- Foliumzuurgebrek
- Myelodysplastisch syndroom
- Andere oorzaken van perifere neuropathie, ataxie, of dementie
Diagnose
- Vitamine B12
- Methylmalonzuur (indien vitamine B12-gehalte laag normaal)
Bij een daadwerkelijk vitamine-B12-tekort is de methylmalonzuurspiegel dikwijls 1000 nmol/l of hoger
Bij een vitamine B12 < 100 pmol/l en een methylmalonzuur > 340 nmol/l is het bepalen van antilichamen tegen intrinsicfactor en het bepalen van antilichamen tegen parietaalcellen zinvol om meer zicht te krijgen op de pathofysiologie. De bepaling van antilichamen tegen intrisic factor kent een hoge specificiteit6. Dat geldt niet voor de bepaling van antilichamen tegen parietaalcellen.
Beleid
Voorlichting jongeren
In de praktijk wordt een vitaminedeficiënte bij jonge mensen vaker dan we verwachten veroorzaakt door een tekort in de voeding. Indien dit wordt vermoed, dan kan men na 3 maanden orale behandeling een vitamine B12 spiegel bepalen en als deze voldoende is de orale substitutie achterwege laten. Blijkt bij een controlebepaling na 3 maanden de spiegel nog steeds normaal, dan is patiënt waarschijnlijk beter gaan eten
Adviezen:
Vitamine B12 zit alleen in dierlijke producten, zoals melk, melkproducten, vlees, vleeswaren, vis en eieren. Veganisten wordt aangeraden een vitamine B12-supplement te slikken of producten te gebruiken met toegevoegd vitamine B12.
Zie ook https://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/vitamine-b12.aspx
Medicatie:
Tabletten met vitamine b12:
Cyanocobalamine 1dd 1 mg voor 3 maanden
- Als klachten na 3 maanden niet weg, dan stop met behandeling > andere oorzaken uitzoeken
- Als klachten na 3 maanden weg, dan nog 3 maanden door met behandeling. Stop dan en kijk of de klachten wegblijven. Zorg wel dat je gezond eet, met genoeg vitamine B12. En drink geen of weinig alcohol.
Injectie met vitamine b12:
- Indicatie: ernstige klachten ernstige te kort die je snel wilt behandelen, pillen niet kan slikken
- Dosering: elke week of om de 3-4 dagen, na 10 prikken om de 2 maanden
- Na 6 maanden in principe over op orale suppletie
- Bij hemolyse: parenteraal (i.m. of s.c. hydroxycobalamine) 1000ug 3x per week gedurende 2 weken, daarna 1x per 3 maanden. Na 6 maanden in principe over op orale suppletie.
Controles
na anemie:
- Controleer het Hb na 4 weken, en na 8 tot 10 weken na het begin van de behandeling.
- Na normalisatie van het Hb-gehalte de suppletie 6–12 weken voortzetten en daarna staken, mits de oorzaak van de deficiëntie weggenomen is.
- Staken van behandeling: indien de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen (bijvoorbeeld bij een medicamenteuze oorzaak) kan na 6-12 weken de suppletie worden gestaakt.
- Als de oorzaak niet te herstellen is, dan de suppletietherapie levenslang voortzetten.
- Voer nadere diagnostiek uit wanneer het herstel van Hb uitblijft, ondanks adequate suppletietherapie.
Bijlagen
Meer informatie:
Diagnostiek
Stap 1:
Bepaal vitamine B12 concentratie
- indien <138 pmol/l (normaalwaarde verschilt per laboratorium) start suppletie (zie behandeling)
- indien 138-250 pmol/l ga naar stap 2
- indien >250 pmol/l dan alleen naar stap 2 bij hoge verdenking vitamine B12 deficiëntie
Stap 2:
Bepaal methylmalonzuur (in Alrijne Ziekenhuis wordt dit standaard bepaald bij een B12-concentratie tussen 138-250 pmol/l indien vitamine B12 wordt aangevraagd op naam van internist)
- indien verhoogd (>350 nmol/l) bij normale nierfunctie sterke verdenking op vitamine B12 deficiëntie
- Indien normaal (<350 nmol/l) B12 deficiëntie is zeer onwaarschijnlijk
Stap 3:
Bepaal bij bewezen vitamine B12 deficiëntie intrinsic factor (IF) antistoffen (anti-IF is erg specifiek, maar weinig sensitief; bepalen van anti-pariëtale cellen wordt niet standaard aangeraden)
- indien positief ga naar stap 4
- indien negatief ga na of er een andere oorzaak voor de deficiëntie bestaat (zie oorzaken)
Stap 4:
Bij bewezen pernicieuze anemie (positieve antistoffen tegen IF) en een leeftijd >50 jaar of een leeftijd <50 jaar met een belaste familie anamnese voor maagcarcinoom overweeg een gastroscopie ter analyse van atrofische gastritis en/of maligniteit
Referentie: Thuisarts, NHG-standaard