Algemeen
De ziekte van Addison wordt veroorzaakt door een tekort aan cortisol en aldosteron ten gevolge van een chronische primaire bijnierschorsinsufficiëntie. De aandoening is zeldzaam: 120 gevallen per miljoen mensen. Deze aandoening werd vroeger meestal veroorzaakt door tuberculose. Tegenwoordig is auto-immuniteit (in 70 tot 90% van de gevallen) de belangrijkste oorzaak.
Mechanisme
Door de slechte werking van de bijnierschors (hypocortisolisme) wordt geen of onvoldoende cortisol en aldosteron aangemaakt. Cortisol is van belang voor het energie- en botmetabolisme en het moduleren van neurale en immunologische processen. Aldosteron is van belang voor de zout- en waterhuishouding van het lichaam en het handhaven van de bloeddruk. De bruine verkleuring van de huid komt omdat het lichaam het cortisoltekort probeert te herstellen door meer ACTH. ACTH en het melanocyt stimulerend hormoon (MSH) delen eenzelfde precursor molecule, namelijk pro-opiomelanocortine (POMC), waardoor het bruine pigment mede wordt gevormd.
De bijnierschors heeft grote invloed op het functioneren van de mens bij zowel lichamelijke als geestelijke inspanning. Tijdens een stressvolle situatie maken de bijnieren normaal gesproken cortisol aan, dat het lichaam in staat stelt met die situatie om te gaan. Bij mensen met de ziekte van Addison kunnen (meer of minder ernstige) stressvolle situaties leiden tot een addisoncrisis en een shock. Onmiddellijke behandeling is dan noodzakelijk bijv. door middel van een noodinjectie hydrocortison (cortisolvervanger). Indien mogelijk, is het beter om tijdig medicatie te nemen die een crisis kan voorkomen. Voorbeelden van stressvolle situaties zijn een tandartsbezoek, een operatie, ontsteking/koorts, angst, schrik of een slecht bericht (bijv. over het verliezen van een naaste, ontslaggesprek).
Symptomen
- 92% heeft hyperpigmentatie (bruine huidskleur zonder zonnebank of vakantie). Hierdoor worden de huid, slijmvliezen, lijnen aan de binnenzijde handpalm en littekens donkerbruin gekleurd.
- Algehele moeheid en zwakte, apathie
- Verwardheid en concentratiemoeilijkheden tijdens gesprekken
- Bloedarmoede of anemie (daling van het aantal rode bloedcellen in het bloed)
- Lage bloeddruk (Hypotensie), die nog lager wordt bij plots rechtstaan (orthostatische hypotensie)
- Hypoglykemie (verlaagd niveau van glucose in het bloed)
- Duizeligheid (posturale hypotensie)
- Gewichtsverlies
- Spijsverteringsproblemen, met als gevolg anorexie (verminderde eetlust)
- Langdurige misselijkheid, soms gepaard gaand met braken, buikpijn
- Chronische diarree
- Zeer grote trek in zout voedsel (‘zouthonger’)
- Hyperkaliëmie (verhoogd kalium)
- Veel drinken (polydipsie), maar toch tekenen van uitdroging (waarmee het vaak verward wordt)
- Hyperventilatie (níet zijnde: ‘angst – of paniekstoornis’)
- Rugpijn
- Hoofdpijn
Oorzaken
- auto-immuunziekten
- infecties (TBC, CMV)
- metastasen (uitzaaiingen van kanker)
- ernstige beschadiging van de bijnieren, bijvoorbeeld bij een ernstig ongeluk
- chirurgische verwijdering van beide bijnieren (zoals soms nodig is bij de behandeling van het syndroom van Cushing, níet de ziekte van Cushing).
De hypofyse stuurt de bijnier aan. Bij ziekten van de hypofyse, zoals panhypopituïtarisme of het Syndroom van Sheehan kan een secundaire bijnierschorsinsufficiëntie optreden. De bijnieren maken dan ook te weinig hormonen, maar niet omdat de bijnieren zelf niet functioneren maar omdat het signaal vanuit de hypofyse om dat te doen wegvalt. Hierbij is – door de onvoldoende aanmaak van ACTH – géén sprake van hyperpigmentatie.
Ook wanneer langdurig een grote hoeveelheid corticosteroïden is toegediend, bijvoorbeeld prednison of inhalatiecorticosteroïden (‘pufjes’), en dit gebruik wordt plotseling gestopt, kan bijnierschorsinsufficiëntie optreden. Dit wordt tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie genoemd of ook wel syndroom van Addison als gevolg van corticosteroïdengebruik
Diagnose
De diagnose op basis van klinische kenmerken en afwijkende bloedwaarden:
verlaagd cortisol en een sterk verhoogde ACTH-waarde.
Verder kan er sprake zijn van Hypoglykemie, hyponatremie, hyperkaliemie, eosinofilie, lymfocytose.
Primaire bijnierschorsinsufficiëntie wordt, ook op de kinderleeftijd, vaak laat herkend. In de eerste acute fase staan ziektebeelden als virale gastro-enteritis, acute buik of septische shock hoger in de differentiaal diagnose.
De aanwezigheid van bijnierantilichamen is bevestigend voor de diagnose ziekte van Addison op auto-immuunbasis. Als er geen antistoffen zijn, wordt een CT-scan van de bijnieren gemaakt.
Beleid
Behandeling acute Addison-crisis
In acute gevallen wordt direct begonnen met de intraveneuze toediening van hydrocortison, glucose- en fysiologische zout-oplossingen. Bij infectie wordt antibiotische therapie gegeven
Substitutietherapie
De verdere behandeling van de ziekte van Addison bestaat uit een levenslange dagelijkse substitutie met glucocorticoïden en mineralocorticoïden. Androgene steroïden worden gesubstitueerd middels dehydroepiandrosteron (DHEA). Glucocorticoïdpreparaten (hydrocortison, cortisonacetaat) verschillen in werking per mg. Bovendien verschilt de mineralocorticoïdewerking per preparaat. De voorkeur gaat uit naar hydrocortison als natuurlijk bijnierschorshormoon. Hetzelfde geldt voor cortisonacetaat dat in het lichaam in hydrocortison wordt omgezet. Deze medicatie wordt aangevuld metmineralocorticoïden (fludrocortison).
Osteoporose
Preventief gebruik van vitamine D en calcium kan de mate van osteoporose beperken.
Kinderen en medicatie
De dagelijkse activiteiten en het karakter van het kind hebben invloed op de cortisol-behoefte. Ouders moeten het activiteiten- en stressniveau en de gezondheidssituatie van het kind beoordelen en de medicatie daarop afstemmen. Zowel een chronische onder- als overdosering kan de groei en ontwikkeling van het kind in ongunstige zin beïnvloeden. Tijdens de puberteit moet de ontwikkeling nauwkeurig worden gevolgd met het oog op de veranderende hormoonhuishouding en therapietrouw. Een regelmatige controle door kinderarts-endocrinoloog is noodzakelijk.
Bijlagen
Referentie: NHG