Diabetes type 2

Etiologie en pathofysiologie

Pathofysiologisch kenmerkt de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 zich door 2 verschijnselen:

  • onvoldoende insulinesecretie door bètaceldisfunctie
  • insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel

Dit laatste is bekend als het insulineresistentiesyndroom of metabool syndroom, een cluster van metabole en hemodynamische afwijkingen met als kenmerken:

  • een grote middelomvang (centrale adipositas)
  • verhoogde bloeddruk
  • (licht) verhoogde bloedglucose- en insulinewaarden
  • verhoogde triglyceridenwaarden en verlaagde HDL-cholesterolwaarden

Verder spelen hormonen (incretines), geproduceerd door de dunne darm, op het moment dat het voedsel passeert, een rol.

  • De belangrijkste zijn ‘glucagon-like’ peptide-1 (GLP-1) en ‘glucagon dependent insulinotropic’ peptide (GIP).
  • De incretines bevorderen de insulinesecretie en remmen de glucagonafgifte op glucoseafhankelijke wijze.
  • Bij diabetes mellitus type 2 ontstaat een verminderde secretie van GLP-1 en een resistentie voor GIP. Hierdoor wordt bij glucosebelasting de insulineproductie onvoldoende gestimuleerd en de glucagonafgifte onvoldoende geremd, met als gevolg hyperglykemie.

Complicaties

  • Cardiovasculaire aandoeningen
  • Chronische nierschade
  • Neuropathie
  • Diabetische voet
  • Retinopathie
  • Comorbiditeit
  • Depressie
  • Cognitieve stoornissen
  • Schizofrenie
  • Seksuele disfunctie
  • Infecties
  • Kanker

Diagnostiek

Opsporing

(bij voorkeur nuchtere) bloedglucosewaarde, indicaties:

Bij klachten zols zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, recidiverende urineweginfecties en balanitis, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.

Bepaal in het kader van een spreekuurbezoek driejaarlijks de bloedglucosewaarde bij personen > 45 jaar én:

  • BMI ≥ 27 kg/m2
  • diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen
  • hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg of behandeling voor hypertensie)
  • vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol ≤ 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l)
  • (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten
  • Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst
  • Hindoestaanse afkomst (≥ 35 jaar)

Controleer bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes gedurende de eerste 5 jaar jaarlijks de nuchtere glucosewaarde, daarna om de 3 jaar.

Vaststellen van diabetes mellitus

Diagnose bij:

  • 2 nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l, op 2 verschillende dagen.
  • Of bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie (tabel 1).

Herhaal de nuchtere glucosebepaling in het laboratorium na 3 maanden. Controleer de patiënt jaarlijks, als ook dan de diagnose diabetes mellitus niet wordt gesteld.

Vooral bij mensen met een BMI < 27 kg/m2 dient bij de diagnosestelling extra aandacht te bestaan voor het type diabetes. Er bestaan enkele varianten die kunnen lijken op type 2-diabetes:

  • maturity-onset diabetes of the young (MODY). Dit is een groep van autosomaal dominant overervende ziekten waarbij een monogenetisch bètaceldefect leidt tot stoornissen in de insulineproductie en/of -afgifte.
  • latent autoimmune diabetes in adults (LADA). LADA is het langzaam ontstaan van type 1-diabetes op oudere leeftijd (> 40 jaar). Het klassieke klinische beeld van type 1-diabetes (korte ziekteduur, hyperglykemie, gewichtsverlies en ketonen in de urine) ontbreekt meestal. De behandeling met orale bloedglucoseverlagende middelen is bij deze patiënten dikwijls minder effectief dan bij type 2-diabetespatiënten. Start dan snel met insulinetherapie.

verder:

  • Cardiovasculair risicoprofiel
  • Verricht bij chronische nierschade (≥ 3 maanden verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentsafwijkingen) aanvullend onderzoek.
  • Fundusfotografie binnen 3 maanden na diagnose
  • Voetonderzoek

Beleid

Voorlichting en advies

Verwijs naar de informatie over diabetes mellitus type 2 op Thuisarts.nl

Doelen:

Niet-medicamenteuze adviezen

Stoppen met roken

Voldoende bewegen

  • >5 dagen/week 30 min en bij overgewicht een uur per dag matig-intensief bewegen
  • > tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten.
  • veel en langdurig zitten zo veel mogelijk te vermijden.

Gezonde voeding

  • Minder verzadigd vet, meer onverzadigd vet en vezelrijke koolhydraten, minder zout en zo weinig mogelijk alcohol.

Gewichtsverlies bij overgewicht

  • Bij BMI > 25 leidt 5 10% gewichtsverlies tot lagere glucosewaarden, een betere vetstofwisseling en een lagere bloeddruk. Verwijs naar een diëtist

Medicamenteuze behandeling

  • Indicatie: als niet lukt om met niet-medicamenteuze behandeling een HbA1c van ≤ 53 mmol/mol te bereiken.
  • Start de bloedglucoseverlagende middelen in de startdosering (tabel 10).
  • Verhoog de dosering elke 2-4 weken aan de hand van de nuchtere glucosewaarden.
  • Overweeg direct met eenmaal daags (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline) te starten, op het moment van de diagnose, bij glucosewaarden > 20 mmol/L in combinatie met klachten als gevolg van hyperglykemie (dorst, polydipsie, polyurie, vermagering).
    – Mogelijk betreft het een ander type diabetes (type 1-diabetes of LADA).
    – Overleg zo nodig met een kaderhuisarts diabetes of internist.
  • In geval van (tussentijdse) klachten als gevolg van hyperglykemie (doorgaans glucosewaarde > 15 mmol/L):
    – Probeer de oorzaak te achterhalen (zoals comedicatie, infectie, veranderd inspannings- of eetpatroon, onvoldoende therapietrouw) en overweeg ook andere typen diabetes (type 1-diabetes, LADA).
    – Controleer tweemaal per week. Let op dehydratie, polyurie, daling van het bewustzijn en respons op de ingestelde behandeling.
    – Hoog de medicatie zo nodig met kortere tussenpozen dan 2 weken op en start zo nodig met insuline.
  • Ga over naar de volgende stap als het HbA1c boven de streefwaarde ligt en ophoging van de dosis door bijwerkingen, of door het bereiken van de maximale dagdosis, niet meer mogelijk is.
  • Ga ook over naar de volgende stap indien behandeling met een van de middelen uit het stappenplan op bezwaren (bijwerkingen, contra-indicaties, interacties) stuit.

Lijst van medicaties:

Bepaal eerst of het om een zeer hoog risico patient gaat:

Kwetsbare patiënten met een zeer hoog risico:

Stap 1 SGLT2-remmer. Bij contra-indicatie voor SGLT2-remmer: start GLP1-receptoragonist*.
Stap 2 Voeg metformine toe.
Stap 3 Voeg een GLP1-receptoragonist toe.*
Stap 4 Voeg een van de middelen uit het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico toe (combinatie van GLP1-receptoragonist met DPP4-remmer is niet rationeel en wordt ontraden).

* Bij een zeer hoog risico alleen vanwege hartfalen is er geen aangetoond voordeel van een GLP1-receptoragonist op harde eindpunten.

Dosisaanpassing huidige medicatie: 

  • bij medicatie met een laag risico op hypoglykemie (metformine, DPP4-remmer, GLP1-receptoragonist): geen dosisaanpassing nodig
  • bij medicatie met een hoog risico op hypoglykemie (sulfonylureumderivaat, insuline of een combinatie van beide middelen): dosisaanpassing nodig bij HbA1c < 64 mmol/mol (zie tabel 14)

Niet-kwetsbaar patienten met een levensverwachting > 5 jaar en een eGFR > 10 ml/min/1,73 m2

Stap 1: Metformine
Stap 2: Voeg een sulfonylureumderivaat toe (bij voorkeur gliclazide).
Stap 3: Voeg (middel)langwerkende insuline eenmaal daags toe (bij voorkeur NPH-insuline).
Alternatief: DPP4-remmer of GLP1-agonist*
Stap 4: Intensiveer insulinebehandeling.
Alternatief: DPP4-remmer of GLP1-agonist*.

Er kunnen redenen zijn om in plaats van insuline te kiezen voor een dipeptidylpeptidase 4-remmer (DPP4-remmer) of ‘glucagon-like’ peptide-1-receptoragonist (GLP1-agonist) (tabel 11).

 

Evaluatie

Streefwaarden bloedglucose

  • Nuchtere glucosewaarde: 4,5-8 mmol/I
  • Glucosewaarde 2 uur postprandiaal: <9 mmol/I

Streefwaarden HbA1c

  • < 70 jaar: HbA1c-streefwaarde ≤ 53 mmol/mol
  • ≥ 70 jaar:
    • tot en met behandelstap 1: HbA1c-streefwaarde ≤ 53 mmol/mol
    • vanaf behandelstap 2: HbA1c-streefwaarde 54-58 mmol/mol (bij ziekteduur < 10 jaar) of 54-64 mmol/mol (bij ziekteduur ≥ 10 jaar)

Redenen om af te wijken van streefwaarden

  • Voor kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (arbitrair: < 5 jaar) zijn glucosewaarden van 6-15 mmol/l en HbA1c-waarden van 53-69 mmol/mol acceptabel.
  • Andere redenen:
    • micro- of macrovasculaire complicaties (lagere streefwaarde)
    • comorbiditeit en/of een groot risico van eventuele hypoglykemie (hogere streefwaarde)
    • haalbaarheid en motivatie van de patiënt (lagere of hogere streefwaarde).

Controles

Driemaandelijkse controles

  • Bij patiënten die zowel een goed(e) of acceptabel(e) nuchtere bloedglucosewaarde/HbA1c, lipidenspectrum als bloeddruk hebben, volstaat in principe een zesmaandelijkse controle.
  • Bij patiënten die meermaals per dag insuline gebruiken, is niet de nuchtere waarde maar de 4-puntsglucosedagcurve maatgevend voor eventuele aanpassing van de insulinedosering; bepaal daarnaast drie- of zesmaandelijks het HbA1c.
  • Informeer naar:
    – het welbevinden
    – het optreden van verschijnselen die wijzen op hyper- of hypoglykemie
    – problemen met het voedings- en bewegingsadvies en de medicatie
  • Controleer:
    – het lichaamsgewicht
    – de bloeddruk
    – de voeten (bij sims 2 of 3, indien dit niet door podotherapeut wordt gedaan)
    – de nuchtere bloedglucosewaarde

Jaarlijkse controles

  • Anamnese
    Informeer naar het algemeen welbevinden, eventuele visusproblemen, angina pectoris, claudicatio intermittens, tekenen van hartfalen, sensibiliteitsverlies, pijn of tintelingen in de benen en eventuele tekenen van autonome neuropathie, zoals maagontledigingsproblemen of diarree.Vraag expliciet naar eventuele seksuele problemen (erectieproblemen, libidoverlies, verminderde lubricatie) en bespreek met de patiënt dat er soms behandelingsmogelijkheden zijn, bijvoorbeeld het weglaten van de gebruikte bètablokker, ACE-remmer of simvastatine.
  • Lichamelijk onderzoek
    – het lichaamsgewicht
    – de bloeddruk
    – de conditie van de voeten
    – (bij insulinegebruikers) de spuitplaatsen
  • Laboratoriumonderzoek
    – nuchtere glucose, HbA1c, serumcreatinine, eGFR, serumkalium
    – jaarlijks de albumine-creatinineratio of de albumineconcentratie in de urine.
  • Screening diabetische retinopathie
    Herhaal de screening op diabetische retinopathie na 2 jaar.
    Verhoog het screeningsinterval tot 3 jaar, indien er tweemaal achtereen geen retinopathie zichtbaar is.

Overige

Beleid bij intercurrente ziekten

  • staak bij dreigende dehydratie de metformine

Beleid bij dreigende dehydratie

Hanteer het volgende schema bij patiënten die behandeld worden met insuline en bij wie dehydratie dreigt:

  • bloedglucosewaarde > 15 mmol/l: geef 4 E kortwerkende insuline
  • bloedglucosewaarde > 20 mmol/l: geef 6 E kortwerkende insuline
  • controleer elke 2 uur of de bloedglucosewaarde tot < 15 mmol/l is gedaald

Beleid bij hypoglykemie in de acute fase

  • hypoglykemie: glucose < 3,5 mmol/l + passende verschijnselen.
  • Behandelen met koolhydraatrijke drank met 16 tot 20 g suiker te laten drinken.
  • Als de patiënt dat niet kan, injecteer 10 ml 50%-glucoseoplossing of 50 ml 10%-glucoseoplossing intraveneus. Herhaal de behandeling indien de patiënt niet binnen 3 minuten bijkomt totdat de glucosepiegel > 5 mmol/l is.
  • Indien intraveneuze toediening, bijvoorbeeld door onrust van de patiënt, moeilijkheden oplevert, geef dan 1 mg glucagon subcutaan of intramusculair. Geef koolhydraatrijke voeding zodra de patiënt weer bij bewustzijn is (binnen 2 tot 3 minuten na glucosetoediening, binnen 15 minuten na glucagoninjectie).
  • Ga ter preventie van een recidief na wat de oorzaak was van de hypoglykemie, zie Beleid bij hypoglykemie tijdens insulinebehandeling. Wees er vooral bij langwerkende sulfonylureumderivaten en insuline met een verlengde werking op bedacht dat de hypoglykemie binnen enkele uren kan recidiveren

Beleid bij hypoglykemie tijdens insulinebehandeling

https://richtlijnen.nhg.org//files/2020-02/beslisboom_hypoglykemie_in_de_acute_fase_0.pdf

https://richtlijnen.nhg.org//files/2020-02/beslisboom_hyperglykemie_in_de_acute_fase_0.pdf

https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties#volledige-tekst-acuut-respiratoir-falen-en-zuurstofbehandeling

Handel als volgt bij hypoglykemieën (bij voorkeur gedocumenteerd):

  • probeer de oorzaak te achterhalen (gewijzigd inspannings- of eetpatroon, gewichtsverlies: injectietechniek (te diep spuiten, niet zwenken voor toediening NPH-insuline), lipodystrofie bij de injectieplaatsen, doseringsfouten, overmatig alcoholgebruik) en corrigeer deze om herhaling te voorkomen
  • bij gecombineerd gebruik van insuline met een sulfonylureumderivaat: verlaag de dosering van het sulfonylureumderivaat. Vervang glibenclamide en glimepiride door gliclazide
  • staak het sulfonylureumderivaat bij onvoldoende effect van deze maatregelen
  • pas zo nodig de insulinedosering aan. Bij geobjectiveerde nachtelijke hypoglykemieën geldt als vuistregel dat de bloedglucose voor de nacht niet < 8 mmol/l mag zijn
  • overweeg bij personen met nachtelijke hypoglykemieën bij wie bovenstaande maatregelen onvoldoende effect hebben om de NPH-insuline te vervangen door een langwerkend insulineanaloog (insuline glargine 100 E/ml, insuline detemir. Insuline degludec en insuline glargine 300 E/ml worden niet aanbevolen) (zie Aandachtspunten bij behandeling met (middel)langwerkende insuline)
  • overweeg om bij recidiverende, ernstige hypoglykemieën én aanwezigheid van adequate mantelzorg glucagon voor te schrijven