Diabetes type 2

Etiologie en pathofysiologie

Pathofysiologisch kenmerkt de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 zich door 2 verschijnselen:

• onvoldoende insulinesecretie door bètaceldisfunctie
• insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel

Dit laatste is bekend als het insulineresistentiesyndroom of metabool syndroom, een cluster van metabole en hemodynamische afwijkingen met als kenmerken:

• een grote middelomvang (centrale adipositas)
• verhoogde bloeddruk
• (licht) verhoogde bloedglucose- en insulinewaarden
• verhoogde triglyceridenwaarden en verlaagde HDL-cholesterolwaarden

Verder spelen hormonen (incretines), geproduceerd door de dunne darm, op het moment dat het voedsel passeert, een rol.

• De belangrijkste zijn ‘glucagon-like’ peptide-1 (GLP-1) en ‘glucagon dependent insulinotropic’ peptide (GIP).
• De incretines bevorderen de insulinesecretie en remmen de glucagonafgifte op glucoseafhankelijke wijze.
• Bij diabetes mellitus type 2 ontstaat een verminderde secretie van GLP-1 en een resistentie voor GIP. Hierdoor wordt bij glucosebelasting de insulineproductie onvoldoende gestimuleerd en de glucagonafgifte onvoldoende geremd, met als gevolg hyperglykemie.

Complicaties

• Cardiovasculaire aandoeningen
• Chronische nierschade
• Neuropathie
• Diabetische voet
• Retinopathie
• Comorbiditeit
• Depressie
• Cognitieve stoornissen
• Schizofrenie
• Seksuele disfunctie
• Infecties
• Kanker

Diagnostiek

Opsporing

(bij voorkeur nuchtere) bloedglucosewaarde, indicaties:

Bij klachten zols zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, recidiverende urineweginfecties en balanitis, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.

Bepaal in het kader van een spreekuurbezoek driejaarlijks de bloedglucosewaarde bij personen > 45 jaar én:

• BMI ≥ 27 kg/m²
• diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen
• hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg of behandeling voor hypertensie)
• vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol ≤ 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l)
• (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten
• Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst
• Hindoestaanse afkomst (≥ 35 jaar)

Controleer bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes gedurende de eerste 5 jaar jaarlijks de nuchtere glucosewaarde, daarna om de 3 jaar.

Vaststellen van diabetes mellitus

Diagnose bij:

• 2 nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l, op 2 verschillende dagen.
• Of bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie (tabel 1).

Herhaal de nuchtere glucosebepaling in het laboratorium na 3 maanden. Controleer de patiënt jaarlijks, als ook dan de diagnose diabetes mellitus niet wordt gesteld.

Vooral bij mensen met een BMI < 27 kg/m² dient bij de diagnosestelling extra aandacht te bestaan voor het type diabetes. Er bestaan enkele varianten die kunnen lijken op type 2-diabetes:

• maturity-onset diabetes of the young (MODY). Dit is een groep van autosomaal dominant overervende ziekten waarbij een monogenetisch bètaceldefect leidt tot stoornissen in de insulineproductie en/of -afgifte.
• latent autoimmune diabetes in adults (LADA). LADA is het langzaam ontstaan van type 1-diabetes op oudere leeftijd (> 40 jaar). Het klassieke klinische beeld van type 1-diabetes (korte ziekteduur, hyperglykemie, gewichtsverlies en ketonen in de urine) ontbreekt meestal. De behandeling met orale bloedglucoseverlagende middelen is bij deze patiënten dikwijls minder effectief dan bij type 2-diabetespatiënten. Start dan snel met insulinetherapie.

verder:

• Cardiovasculair risicoprofiel
• Verricht bij chronische nierschade (≥ 3 maanden verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentsafwijkingen) aanvullend onderzoek.
• Fundusfotografie binnen 3 maanden na diagnose
• Voetonderzoek

Risico-inventarisatie

Cardiovasculair risicoprofiel

Beleid

Voorlichting en advies

Verwijs naar de informatie over diabetes mellitus type 2 op Thuisarts.nl

Doelen:

Niet-medicamenteuze adviezen

Stoppen met roken

Voldoende bewegen

• >5 dagen/week 30 min en bij overgewicht een uur per dag matig-intensief bewegen
• > 2x per week spier- en botversterkende activiteiten.
• veel en langdurig zitten zo veel mogelijk te vermijden.

Gezonde voeding

• Minder verzadigd vet, meer onverzadigd vet en vezelrijke koolhydraten, minder zout en zo weinig mogelijk alcohol. Zie Voedingsrichtlijn Diabetes.
  

Gewichtsverlies bij overgewicht

• Bij BMI > 25 leidt 5 10% gewichtsverlies tot lagere glucosewaarden, een betere vetstofwisseling en een lagere bloeddruk. Verwijs naar een diëtist

Medicamenteuze behandeling

Algemene informatie:

• Indicatie: als niet lukt om met niet-medicamenteuze behandeling een HbA1c van ≤ 53 mmol/mol te bereiken.
• Start de bloedglucoseverlagende middelen in de startdosering (tabel 10).
• Verhoog de dosering elke 2-4 weken aan de hand van de nuchtere glucosewaarden.
• Overweeg direct met eenmaal daags (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline) te starten, op het moment van de diagnose, bij glucosewaarden > 20 mmol/L in combinatie met klachten als gevolg van hyperglykemie (dorst, polydipsie, polyurie, vermagering).
  – Mogelijk betreft het een ander type diabetes (type 1-diabetes of LADA).
  – Overleg zo nodig met een kaderhuisarts diabetes of internist.
• In geval van (tussentijdse) klachten als gevolg van hyperglykemie (doorgaans glucosewaarde > 15 mmol/L):
  – Probeer de oorzaak te achterhalen (zoals comedicatie, infectie, veranderd inspannings- of eetpatroon, onvoldoende therapietrouw) en overweeg ook andere typen diabetes (type 1-diabetes, LADA).
  – Controleer tweemaal per week. Let op dehydratie, polyurie, daling van het bewustzijn en respons op de ingestelde behandeling.
  – Hoog de medicatie zo nodig met kortere tussenpozen dan 2 weken op en start zo nodig met insuline.
• Ga over naar de volgende stap als het HbA1c boven de streefwaarde ligt en ophoging van de dosis door bijwerkingen, of door het bereiken van de maximale dagdosis, niet meer mogelijk is.
• Ga ook over naar de volgende stap indien behandeling met een van de middelen uit het stappenplan op bezwaren (bijwerkingen, contra-indicaties, interacties) stuit.

Lijst van medicaties:

• Metformine
• Sulfonylureumderivaten
• Insuline
• DPP4-remmers
• GLP1-receptoragonisten
• SGLT2-remmers
• Overige bloedglucoseverlagende middelen (Pioglitazon, Acarbose, Repaglinide)

Bepaal eerst of het om een zeer hoog risico patient gaat:

Stappen plan voor: Niet-kwetsbaar patienten met een levensverwachting > 5 jaar en een eGFR > 10 ml/min/1,73 m²

Stap 1:	Metformine
Stap 2:	Voeg een sulfonylureumderivaat toe (bij voorkeur gliclazide).
Stap 3:	Maak een keuze afhankelijk van de benodigde HbA1c-daling, patiëntkenmerken en patiëntvoorkeuren (zie ook tabel h6): HbA1c 1-9 mmol/mol boven de streefwaarde: voeg gliclazide, DPP4-remmer of SGLT2-remmer toe HbA1c 10-19 mmol/mol boven de streefwaarde: voeg GLP1-agonist of (middel)langwerkende insuline toe HbA1c ≥ 20 mmol/mol boven de streefwaarde: voeg (middel)langwerkende insuline toe
Stap 4:	Voeg een ander middel uit stap 3 toe. Bij (middel)langwerkende insuline in stap 3 (of stap 4): intensiveer insulinetherapie of voeg een GLP1-agonist toe.

Stappen plan voor: kwetsbare patiënten met een zeer hoog risico:

Stap 1	SGLT2-remmer. Bij contra-indicatie voor SGLT2-remmer: start GLP1-receptoragonist*.
Stap 2	Voeg metformine toe.
Stap 3	Voeg een GLP1-receptoragonist toe.*
Stap 4	Voeg een van de middelen uit het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico toe (combinatie van GLP1-receptoragonist met DPP4-remmer is niet rationeel en wordt ontraden).

* Bij een zeer hoog risico alleen vanwege hartfalen is er geen aangetoond voordeel van een GLP1-receptoragonist op harde eindpunten.

Dosisaanpassing huidige medicatie: 

• bij medicatie met een laag risico op hypoglykemie (metformine, DPP4-remmer, GLP1-receptoragonist): geen dosisaanpassing nodig
• bij medicatie met een hoog risico op hypoglykemie (sulfonylureumderivaat, insuline of een combinatie van beide middelen): dosisaanpassing nodig bij HbA_1c < 64 mmol/mol (zie tabel 14)

Evaluatie

Streefwaarden bloedglucose

• Nuchtere glucosewaarde: 4,5-8 mmol/I
• Glucosewaarde 2 uur postprandiaal: <9 mmol/I

Streefwaarden HbA1c

• < 70 jaar: HbA_1c-streefwaarde ≤ 53 mmol/mol
• ≥ 70 jaar:
  • tot en met behandelstap 1: HbA_1c-streefwaarde ≤ 53 mmol/mol
  • vanaf behandelstap 2: HbA_1c-streefwaarde 54-58 mmol/mol (bij ziekteduur < 10 jaar) of 54-64 mmol/mol (bij ziekteduur ≥ 10 jaar)

Redenen om af te wijken van streefwaarden

• Voor kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (arbitrair: < 5 jaar) zijn glucosewaarden van 6-15 mmol/l en HbA_1c-waarden van 53-69 mmol/mol acceptabel.
• Andere redenen:
  • micro- of macrovasculaire complicaties (lagere streefwaarde).
  • comorbiditeit en/of een groot risico van eventuele hypoglykemie (hogere streefwaarde).
  • haalbaarheid en motivatie van de patiënt (lagere of hogere streefwaarde).

Controles

Driemaandelijkse controles

• Bij patiënten die zowel een goed(e) of acceptabel(e) nuchtere bloedglucosewaarde/HbA_1c, lipidenspectrum als bloeddruk hebben, volstaat in principe een zesmaandelijkse controle.
• Bij patiënten die meermaals per dag insuline gebruiken, is niet de nuchtere waarde maar de 4-puntsglucosedagcurve maatgevend voor eventuele aanpassing van de insulinedosering; bepaal daarnaast drie- of zesmaandelijks het HbA_1c.
• Informeer naar:
  – het welbevinden
  – het optreden van verschijnselen die wijzen op hyper- of hypoglykemie
  – problemen met het voedings- en bewegingsadvies en de medicatie
• Controleer:
  – het lichaamsgewicht
  – de bloeddruk
  – de voeten (bij sims 2 of 3, indien dit niet door podotherapeut wordt gedaan)
  – de nuchtere bloedglucosewaarde

Jaarlijkse controles

• Anamnese
  Informeer naar het algemeen welbevinden, eventuele visusproblemen, angina pectoris, claudicatio intermittens, tekenen van hartfalen, sensibiliteitsverlies, pijn of tintelingen in de benen en eventuele tekenen van autonome neuropathie, zoals maagontledigingsproblemen of diarree.Vraag expliciet naar eventuele seksuele problemen (erectieproblemen, libidoverlies, verminderde lubricatie) en bespreek met de patiënt dat er soms behandelingsmogelijkheden zijn, bijvoorbeeld het weglaten van de gebruikte bètablokker, ACE-remmer of simvastatine.
• Lichamelijk onderzoek
  – het lichaamsgewicht
  – de bloeddruk
  – de conditie van de voeten
  – (bij insulinegebruikers) de spuitplaatsen
• Laboratoriumonderzoek
  – nuchtere glucose, HbA_1c, serumcreatinine, eGFR, serumkalium
  – jaarlijks de albumine-creatinineratio of de albumineconcentratie in de urine.
• Screening diabetische retinopathie
  Herhaal de screening op diabetische retinopathie na 2 jaar.
  Verhoog het screeningsinterval tot 3 jaar, indien er tweemaal achtereen geen retinopathie zichtbaar is.

Overige

Richtlijnen spoed

Beleid bij intercurrente ziekten

• staak bij dreigende dehydratie de metformine

Beleid bij dreigende dehydratie

Hanteer het volgende schema bij patiënten die behandeld worden met insuline en bij wie dehydratie dreigt:

• bloedglucosewaarde > 15 mmol/l: geef 4 E kortwerkende insuline
• bloedglucosewaarde > 20 mmol/l: geef 6 E kortwerkende insuline
• controleer elke 2 uur of de bloedglucosewaarde tot < 15 mmol/l is gedaald

Hypoglykemie

• bloedglucosewaarde < 3,9 mmol/L.
• Symptomen: zweten, hartkloppingen, gapen, rusteloosheid, agitatie of verminderd bewustzijn.
• Beslisboom: Hyperglykemie in de acute fase

A. Patiënt buiten bewustzijn

Bij telefonisch contact:

• laat glucagon toedienen indien aanwezig (zie voor dosering tabel h1)
• Visite en schakel eventueel gelijktijdig een ambulance in met A1-urgentie.

Je bent bij de patiënt:

• zorg voor een veilige houding (stabiele zijligging, ademweg vrij)
• injecteer 10 ml 50%-glucoseoplossing of 50 ml 10%-glucoseoplossing IV (zie tabel h1).
  – Herhaal het indien de pt niet <3 minuten bijkomt totdat de glucosepiegel > 5 mmol/l is.
• indien intraveneuze glucosetoediening moeilijkheden oplevert:
  – geef 1mg glucagon intramusculair of subcutaan,
  – of glucagon neuspoeder in 1 neusgat (tweede keus vanwege hoge kosten; zie voor dosering tabel h1) het effect van glucagon intramusculair/subcutaan/nasaal treedt binnen 10 minuten in
• als de patiënt niet bijkomt: bel een ambulance met A1-urgentie

Als de patiënt bijkomt:

• ga na wat de mogelijke oorzaak van de hypoglykemie is
• geef 2 boterhammen met zoet beleg.
• bij patiënten met diabetes type 1: overleg met de specialist over  het verdere beleid.
• bij patiënten met diabetes type 2: herhaal de glucosemeting na 15, 60 en 120  minuten, en laat afwijkende waarden doorbellen aan huisarts of HAP
• bij patiënten die SU-derivaten (zoals gliclazide) of (middel)langwerkende insuline gebruiken: overweeg deze te laten opnemen vanwege het risico op een recidief, als adequate controle thuis niet kan plaatsvinden;
• bij patiënten die geen SU-derivaten of (middel)langwerkende insuline gebruiken: deze kunnen thuisblijven indien orale inname van glucose en adequate controle van de bloedglucose mogelijk zijn

B. Patiënt bij bewustzijn

• Bij hypoglykemie via sensortechnologie: bevestig het met glucosemeting met vingerprik.
• Geef 6 suikerklontjes/tabletten of 2 eetlepels suiker opgelost in warm water, daarna 2 boterhammen met zoet beleg.
• Laat de glucosemeting na 15 minuten, 1 uur en 2 uur herhalen en laat alle afwijkende waarden doorbellen aan huisarts of HAP.
• Ga na wat de mogelijke oorzaak van de hypoglykemie is (zie ook Beleid bij hypoglykemie tijdens insulinebehandeling in de bijlage Behandeling met insuline).

Bij onvoldoende verbetering of persisterende klachten:

• leg onmiddellijk een visite af
• controleer bewustzijn en mogelijkheden tot follow-up van het bloedglucose
• overweeg bij gebruik van SU-derivaat of langwerkende insuline een opname
• ga de oorzaak van hypoglykemie na (zie ook Beleid bij hypoglykemie tijdens insulinebehandeling in de bijlage Behandeling met insuline)

Bij voldoende verbetering:

• Bij gebruik SU-derivaat: sla die een dag over. Zorg voor follow-up op dezelfde dag, eventueel via een HAP.
• Bij gebruik insuline: spuit 20% minder insuline. Verwijs naar HAP of naar spreekuur eigen huisarts de volgende dag om recidief te voorkomen (zie Beleid bij hypoglykemie tijdens insulinebehandeling).
• Zie ook de Beslisboom hypoglykemie (in de bijlagen bij deze standaard).

Beleid bij hypoglykemie tijdens insulinebehandeling

Handel als volgt bij hypoglykemieën (bij voorkeur gedocumenteerd):

• probeer de oorzaak te achterhalen (gewijzigd inspannings- of eetpatroon, gewichtsverlies: injectietechniek (te diep spuiten, niet zwenken voor toediening NPH-insuline), lipodystrofie bij de injectieplaatsen, doseringsfouten, overmatig alcoholgebruik) en corrigeer deze om herhaling te voorkomen
• bij gecombineerd gebruik van insuline met een sulfonylureumderivaat: verlaag de dosering van het sulfonylureumderivaat. Vervang glibenclamide en glimepiride door gliclazide
• staak het sulfonylureumderivaat bij onvoldoende effect van deze maatregelen
• pas zo nodig de insulinedosering aan. Bij geobjectiveerde nachtelijke hypoglykemieën geldt als vuistregel dat de bloedglucose voor de nacht niet < 8 mmol/l mag zijn
• overweeg bij personen met nachtelijke hypoglykemieën bij wie bovenstaande maatregelen onvoldoende effect hebben om de NPH-insuline te vervangen door een langwerkend insulineanaloog (insuline glargine 100 E/ml, insuline detemir. Insuline degludec en insuline glargine 300 E/ml worden niet aanbevolen) (zie Aandachtspunten bij behandeling met (middel)langwerkende insuline)
• overweeg om bij recidiverende, ernstige hypoglykemieën én aanwezigheid van adequate mantelzorg glucagon voor te schrijven

Hyperglykemie

Er is sprake van zeer ernstige hyperglykemie bij een bloedglucosewaarde ≥ 15 mmol/L in combinatie met ≥ 1 van de volgende verschijnselen:

• tekenen van dehydratie, braken, kortademigheid/hyperventilatie, soporeus of subcomateus.

Beleid:

• Bij braken > 4 uur in combinatie met kortademigheid/hyperventilatie: schakel een ambulance in met A1-urgentie (vermoeden ketoacidose).
• Bij braken > 4 uur in combinatie met tekenen van dehydratie, verwardheid of apathie:
  • leg onmiddellijk een visite af.
  • overleg met de internist of geriater, waarschijnlijk is een klinische opname noodzakelijk.
• Beslisboom Hyperglykemie in de acute fase: https://richtlijnen.nhg.org//files/2020-02/beslisboom_hypoglykemie_in_de_acute_fase_0.pdf